Laudo: o cartão de visita do ecocardiografista (parte I)

Desde o primeiro documento da ASE (American Society of Echocardiography) sobre laudos em 2002, a ecocardiografia cresceu muito em conhecimento, abrangendo um portfólio de ciência atualizada cada vez maior e baseado em diretrizes, o que favorece que os laudos sejam cada vez mais consistentes, mas também sendo necessário o cuidado de tentar buscar a concisão sem deixar de ser preciso na definição diagnóstica.

Apesar das diretrizes abrangerem o laudo de várias modalidades de ecocardiografia, principalmente a da ASE 2025, esse texto vai focar na ecocardiografia transtorácica (ETT).

A princípio, deve-se ter em mente que um relatório de ecocardiografia de alta qualidade deve atender a quatro critérios, conforme proposto por Chao et al.:

– Completude (parecer completo);

– Concisão;

– Precisão

– Utilidade clínica.

Esses critérios, apesar de, por si só, já tenderem a ser auto-explicativos, vão ser recapitulados no decorrer dessa revisão.

Em 2002, a ASE com seu grupo de trabalho voltado para publicar recomendações para laudo ecocardiográfico, foi pioneira em padronizar os elementos básicos de um laudo de ecocardiografia com o objetivo de definir medidas e descrições essenciais, facilitar comparação de exames seriados, melhorar a comunicação entre profissionais e apoiar pesquisas, tendendo a dar uma maior uniformidade nas avaliações. Ela propôs ainda uma estrutura básica de laudo.

Após 23 anos, em 2025, a ASE voltou a reunir um grupo de trabalho que ampliou a avaliação para ecocardiografia transesofágica (ETE), ecocardiografia com estresse, além de abranger avaliação com Strain, 3D, agentes de contraste e inteligência artificial, uma avaliação mais ampla que trouxe ainda medidas e terminologias para essas múltiplas técnicas, como também detalhes de abreviações, acrônimos e definições para uniformizar a linguagem dos relatórios, como também incorpora achados de cardiopatias congênitas simples em adultos. Como essas medidas, terminologias, abreviações, acrônimos e definições constam em tabelas grandes e com muitos detalhes, vale a consulta dedicada para o dado de interesse. Segue o link para o arquivo da diretriz: https://www.asecho.org/guideline/guidelines-for-the-standardization-of-adult-echocardiography-reporting/.

Por fim, esse novo guideline se propôs a melhorar ainda mais a comunicação, além de melhorar também os laudos para uso em grandes bases de dados e estudos multicêntricos.

SUGESTÃO DE DADOS (POR PARTES) EM LAUDO DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO COMPLETO

DADOS DO EXAME

• Local de realização do exame; registrar se teve algum protocolo específico; pode registrar o nome de quem solicitou o exame, assim como o transdutor e máquina utilizada; pode colocar o contexto em que foi realizado o exame
• Indicação clínica
• Ritmo cardíaco: bradicardia ou taquicardia significativa e ritmo irregular
• Frequência cardíaca
• Pressão arterial
• Peso e Altura: quando medir não for prático, deve ser registrado se as informações foram obtidas verbalmente ou por meio do prontuário. Aqui, se possível, sugiro incluir o IMC.
• Superfície corporal
• A qualidade geral da imagem pode ser descrita da seguinte forma:
  • Excelente / Boa / razoável / ruim / não-diagnóstica (ASE 2025)
  • Ótima / razoável / subótima / ruim (EACVI 2017)
  • É possível explicar o motivo do exame subótimo. Exemplos: pequenos espaços intercostais, próteses mamárias, dificuldade em posicionar o paciente, ventilação mecânica, doença pulmonar, tórax grande, obesidade etc.
  • Em muitos casos, certas medições, podem ser precisas, mesmo que a qualidade da imagem seja subótima.
  • Se uma estrutura específica não for visualizada, deve-se incluir o relato na seção apropriada.
  • Se possível as principais imagens devem ser incorporadas ao laudo.
  • Pode-se detalhar se determinadas janelas não estavam disponíveis e/ou se foram não interpretáveis, no caso se paraesternal, apical, subcostal e/ou supraesternal. Particularmente, utilizo o termo janela acústica limitada. Por exemplo: janela paraesternal limitada.

A última diretriz recomenda um cabeçalho para cada uma das seguintes estruturas:

• Ventrículo esquerdo (VE);
• Septo interventricular (SIV) – a medida do septo particularmente já incluo junto a avaliação do VE uma vez que sua medida habitualmente é feita junto as do VE, além da avaliação da contratilidade segmentar. Mas sua caracterização, quase sempre nos casos de comunicação interventricular, acabo colocando numa parte dedicada as informações congênitas ;
• Ventrículo direito (VD);
• Átrio esquerdo (AE);
• Átrio direito (AD)
• Septo interatrial (SIA) – esse dou uma especial atenção no seu detalhamento, caso necessário, também numa parte dedicada as informações congênitas afinal forame oval patente (FOP) e Comunicação interatrial (CIA) são alterações habitualmente congênitas, a menos que o paciente não tenha sido submetido a intervenção percutânea com abordagem transseptal.
• Valva aórtica
• Valva mitral
• Valva tricúspide
• Valva pulmonar

Na avaliação das valvas, vale destacar que a nomenclatura que opto, assim como no Manual de Ecocardiografia do Dr. Wilson Mathias Jr., mas a diretriz não detalha, seria de que as valvas semilunares (aórtica e pulmonar) tem “válvulas”, que as valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) tem “cúspides”, que as próteses biológicas tem “folhetos” e as próteses mecânicas mais modernas tem “discos”.

• Aorta
• Artéria pulmonar – essa, pela visualização muitas vezes limitada e também por ser mais comum só a medida do tronco da pulmonar nos adultos, opto por juntar a avaliação da valva pulmonar. Na ecocardiografia pediátrica, é habitual a medida das artérias pulmonares esquerda e direita.
• Veia cava superior
  • Na prática, não vejo porque um cabeçalho dedicado a veia cava superior, uma vez que sua avaliação não é habitual. Opto por descrever sua avaliação em adendo de cabeçalho de observações
• Veia cava inferior
  • A veia cava inferior, por ser de interesse mesmo sua avaliação no contexto de estimativa da pressão venosa central (PVC), opto por um adendo de cabeçalho de observações.
• Pericárdio

MEDIDAS

Ventrículo Esquerdo (VE)

• DDVE / DSVE / Septo interventricular (SIV) / Parede posterior (PP): sugestão de unidade em centímetros (cm) com uma casa decimal
• Volume diastólico final (VDVE) / Volume sistólico final (VSVE): sugestão de unidade em milímetros (mL) sem casas decimais
• FEVE (Fração de ejeção do VE):
  • Aqui tem recomendação para evitar inconsistências no seu relato.
  • Recomendado: “Há disfunção sistólica ventricular esquerda moderada com fração de ejeção de 35%”
  • Não recomendado: “‘Existe disfunção sistólica ventricular esquerda moderada com fração de ejeção do VE avaliada visualmente de 35%, fração de ejeção do VE derivada em 3D de 42% e 28% pelo método de Simpson biplano”. Entre outras palavras, apenas coloque uma FE, de preferência a que seja mais confiável: não conseguiu fazer o Simpson por limitação de janela acústica, estima a FE; se tem possibilidade de fazer avaliação 3D, faça; quer “acelerar” a agenda num exame normal, na prática sabemos que todos colocam o método de Teicholz.
• GLS (global longitudinal Strain):
  •  Valores negativos para VD e VE.
  • Pode ser classificado como normal, limítrofe ou anormal
  • Mudança significativas em relação a exames anteriores, deve ser reportada
  • Deve-se registrar a plataforma utilizada

Função Diastólica

• Seguir recomendações das sociedades de especialidade para avaliação da função diastólica dos ventrículo esquerdo e direito.
• Na prática, diante da consolidação e importância clínica da função diastólica do ventrículo esquerdo e de pressões de enchimento do VE ou pressão atrial esquerda, acabo tentando avaliar todos dentro de um contexto de indicação e condições de exame apropriadas.
• A diretriz de 2025 recomenda fazer nos ecocardiogramas transtorácicos e é opcional nos transesofágicos.
• Velocidade de pico das onda E e A mitral: sugestão de usar a unidade em m/s com duas casas decimais
• Relação E/A: sugere usar uma casa decimal
• e’ septal e e’ lateral : sugere usar a unidade em cm/s com uma casa decimal
• E/e’ médio: sugere não usar casas decimais
• TR máxima: sugestão de usar a unidade em m/s com uma cas decimal
  • Essa medida em específico coloco na avaliação da valva tricúspide, uma vez que depende de haver insuficiência.’

Ventrículo Direito

• Avaliar tamanho, espessura da parede (se aumentada), presença de massas, cateteres ou dispositivos, além de função sistólica e alterações da contratilidade segmentar. As referências para tamanho das câmaras direitas e avaliação da função sistólica do VD se encontram na última diretriz de Coração direito em adultos e Hipertensão Pulmonar: https://www.asecho.org/guideline/right-heart-in-adults-pulmonary-hypertension/
• Medidas mais utilizadas:
  • Diâmetro basal (medida com janela focada no VD) : sugestão de unidade em centímetros (cm) e uma casa decimal.
  • TAPSE: sugestão de unidade em centímetros (cm) e uma casa decimal
  • S’ tricúspide: sugestão de unidade em cm/s e uma casa decimal
  • FAC: sugestão de unidade em % e nenhuma casa decimal
  • PSAP estimada: sugestão de unidade em mmHg e nenhuma casa decimal – a PSAP particularmente coloco na avaliação da valva e artéria pulmonar

Átrio esquerdo (AE)

• Diâmetro anteroposterior: sugestão de unidade em centímetros (cm)  com uma casa decimal
•  Volume do AE: sugestão de unidade em mililitros (mL) sem casas decimais
• Volume indexado do AE: sugestão de unidade  em mL/m² sem casas decimais
• A avaliação de tamanho e morfologia do apêndice atrial esquerdo (AAE) é mais recomendada no ETE, mesmo sendo opcional (ela é mais recomendada na avaliação para intervenção estrutural).  A medida da velocidade de esvaziamento e avaliação das veias pulmonares podem ser feitas quando indicadas.
• A avaliação do contraste espontâneo pode ser graduada em leve, moderada ou importante ou até mesmo pontuada de 0 a 4+. Para entender melhora graduação do contraste espontâneo no AE, além da avaliação do fluxo do AAE, pode acessar o editorial correspondente do DIC: https://www.abcimaging.org/wp-content/uploads/articles_xml/2675-312X-dic-35-02-eabc301/2675-312X-dic-35-02-eabc301.pd

Átrio direito (AD)

• Volume do AD:  sugestão de unidade em mL sem casas decimais
• Volume indexado do AD: sugestão de unidade  em mL/m² sem casas decimais
• Área AD: sugestão de unidade cm² com uma casa decimal
• Também é importante a avaliação de contraste espontâneo, mas apenas se está presente ou não, além da presença de cateteres ou cabos de dispositivos.

Aorta

• É recomendado medir no mínimo em duas localizações. O que vejo com mais frequência habitualmente são as medidas da raiz da aorta e da aorta ascendente proximal. Na ecocardiografia pediátrica, são feitas de rotina as medidas do anel aórtico, seio, junção e aorta ascendente na janela paraesternal longitudinal, além da medida do arco proximal, arco distal e istmo na janela supraesternal.
• É também recomendado descrever a presença de placas ateromatosas, mas esse é um achado bem melhor visualizado na ecocardiografia transesofágica.
• É sugerido que todas as medidas estejam em cm e com uma casa decimal.

Enfim, essa foi a primeira parte tratando de algumas das principais medidas a constar no laudo. Na segunda parte, vamos abordar as principais outras medidas, além de descrições e sugerir e o que constar na conclusão.

José Luiz Barros

Graduado em Medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de João Pessoa, Cardiologia pelo PROCAPE – UPE e Ecocardiografia pela Secretaria Estadual de Saúde (SES) de Pernambuco – HDH (Hospital Dom Helder Câmara). Porta título de especialista em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e certificado em Área de atuação em Ecocardiografia pela AMB e SBC – DIC (Departamento de Imagem Cardiovascular).