Inicialmente, a suspeita de insuficiência mitral (IMi) importante será levantada quando, à ausculta, o paciente apresenta um sopro sistólico regurgitativo de intensidade ≥ 3+/6+ (irradiação para a linha axilar). Outras alterações, ao exame físico, podem estar presentes.
Frente à suspeita da valvopatia, o principal exame para diagnóstico e confirmação da gravidade anatômica será o ecocardiograma transtorácico.
Um parâmetro importante a ser considerado é a medida da área efetiva do orifício regurgitante (EROA), que está associada à mortalidade por todas as causas.
Comparando-se a população geral, observa-se um aumento de mortalidade quando o EROA ≥ 0,20 cm², sendo esse aumento consistentemente maior com valores acima de 0,40 cm².
Em casos de dissociação clínico-ecocardiográfica, podemos lançar mão do ecocardiograma transesofágico para uma melhor visualização dos folhetos e do aparato valvar, quantificação mais precisa da regurgitação e uma melhor estimativa do sucesso cirúrgico.
O ecocardiograma tridimensional mostrou ser mais preciso na avaliação do volume regurgitante do que o bidimensional, além de promover melhor definição anatômica no contexto do prolapso da valva mitral, com uma excelente visão morfológica e funcional dos segmentos valvares, que são úteis para planejamento cirúrgico e reparo transcateter.
Tópicos
Avaliação Etiológica
A IMi primária está associada a uma lesão anatômica do folheto valvar, corda tendínea e/ou músculo papilar. Assim como na definição da gravidade anatômica, o ecocardiograma transtorácico segue sendo a principal ferramenta para a definição da etiologia da IMi, etapa essa fundamental.
O acometimento do anel mitral pela calcificação (MAC) também pode gerar regurgitação mitral.
A principal e mais relevante causa de IMi primária no Brasil ainda é a doença reumática, seguida pelo prolapso da valva mitral (PVM) e doenças associadas (flail, doença de Barlow).
Neste grupo, tem se destacado a disjunção do anel mitral (MAD), que é definida por uma separação entre o anel valvar e o miocárdio do VE e está frequentemente presente no PVM arritmogênico.
Postula-se que a MAD leva à mobilidade excessiva do aparelho da valva mitral (VMi), que, por sua vez, causa tração nos músculos papilares e no miocárdio póstero-lateral do VE, servindo como gatilho para arritmias ventriculares.
Um ponto importante a ser comentado é que as patologias podem se sobrepor quando a insuficiência mitral primária não tratada levar à disfunção e dilatação do VE, resultando em dilatação do anel e tethering, com piora da regurgitação.
Complicadores
Nos pacientes verdadeiramente assintomáticos, devemos avaliar alguns parâmetros ecocardiográficos e eletrocardiográficos que justificarão a abordagem cirúrgica mesmo na ausência de sintomas, por estarem associados a piores desfechos e pior prognóstico quando já instalados.
Além disso, no seguimento do paciente que não possui doença importante, a queda progressiva da fração de ejeção ou dilatação progressiva do VE, mesmo antes de atingir valores alterados, são indícios para se considerar a intervenção cirúrgica.
O strain longitudinal global (SGL) é um método sensível para detectar disfunção precoce do VE. O exame mostrou ser bastante útil para guiar o melhor momento de intervir no paciente assintomático, alertando para um declínio da função do VE antes mesmo da queda da fração de ejeção.
Há evidências cumulativas mostrando que o strain possui valor prognóstico em pacientes com IMi que foram submetidos a cirurgia em longo prazo, porém mais estudos são necessários para estabelecer a importância do strain para identificar o momento ideal de abordagem nos pacientes assintomáticos.
Tipos de Intervenção
Nos pacientes com IMi primária crônica importante com indicação de intervenção e anatomia favorável, a plástica mitral está associada a menor taxa de mortalidade, maior sobrevida em longo prazo e melhores resultados funcionais quando comparada à troca valvar.
É importante ressaltar que a escolha da estratégia cirúrgica deve ser individualizada, levando-se em consideração a etiologia da valvopatia, as características clínicas do paciente, a experiência da equipe cirúrgica e a complexidade anatômica da valva.
Nos pacientes com IMi por doença degenerativa, especialmente naqueles com PVM, a plástica deve ser priorizada sempre que tecnicamente factível.
Por outro lado, nos pacientes com doença reumática avançada, extensa calcificação do aparato valvar ou comprometimento importante dos folhetos e do aparelho subvalvar, a substituição valvar mitral frequentemente representa a estratégia mais apropriada, em virtude da menor durabilidade do reparo nesse contexto.
Nos pacientes portadores de PVM, assintomáticos e sem complicadores, discute-se amplamente as estratégias de early surgery e watchful waiting. Reconhece-se que a principal complicação da regurgitação mitral é a sobrecarga de volume que, ao longo do tempo, resulta em deterioração da função do VE, colocando o paciente em condições menos favoráveis para a abordagem cirúrgica.
O PVM arritmogênico representa um fenótipo caracterizado pela presença de prolapso da valva mitral e arritmias ventriculares complexas, associando-se a maior risco de morte súbita cardíaca, independentemente da gravidade anatômica da IMi e na ausência de outra cardiopatia que justifique o substrato arrítmico.
As arritmias de interesse nesse contexto são exclusivamente ventriculares, relacionadas ao aparato mitral e ao VE, não incluindo arritmias atriais ou ectopia ventricular isolada de baixo risco. a MAD integra esse espectro como um dos componentes do substrato arritmogênico, embora sua presença isolada não defina diagnóstico.
Os marcadores de maior risco incluem (1) MAD extensa, (2) prolapso bivalvular, (3) fibrose miocárdica à ressonância cardíaca, (4) ectopia ventricular frequente ou taquicardia ventricular não sustentada com comportamento adrenérgico-dependente, (5) inversão de onda T nas derivações inferiores e (6) fração de ejeção do VE < 50%.
Até o momento, não há algoritmo validado capaz de predizer, de forma isolada, o risco de morte súbita nesses pacientes. Assim, a estratificação de risco e o tratamento devem ser individualizados.
Pacientes sintomáticos, com palpitações, síncope ou pré-síncope devem ser submetidos à investigação complementar com (1) monitorização eletrocardiográfica prolongada, (2) teste ergométrico e, quando indicado, (3) ressonância cardíaca, visando à adequada estratificação do risco arrítmico.
Acompanhamento Individualizado
Pacientes portadores de IMi importante, verdadeiramente assintomáticos, sem complicadores e sem indicação de early surgery, devem realizar seguimento cardiológico com realização de ecocardiograma transtorácico a cada 6-12 meses.
Pacientes com IMi moderada e função ventricular preservada devem realizar acompanhamento clínico anual e o ecocardiograma deve ser realizado com uma janela de no máximo 02 anos.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.