Outro importante documento recentemente publicado no Congresso Brasileiro de Cardiologia foi a nova Diretriz Brasileira de Valvopatias 2026. Vamos, então, trazer pontos relevantes do ponto de vista da ecocardiografia.
De acordo com os dados epidemiológicos mais recentes, existe um aumento da prevalência de doenças valvares degenerativas no Brasil, principalmente em indivíduos idosos. Por outro lado, a doença cardíaca reumática permanece como a principal etiologia de doença valvar no país, com destaque para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
Dessa forma, o cenário etiológico brasileiro se distingue dos demais por apresentar similaridades tanto com países desenvolvidos quanto com aqueles de baixa renda. Assim, devido a tal perfil, são necessárias recomendações específicas para a população brasileira.
Os passos sequenciais que norteiam o diagnóstico anatômico, etiológico e funcional, definindo a conduta alinhada às melhores práticas, foram mantidos.
Estenose Mitral
A avaliação se inicia na definição da importância anatômica da valvopatia, a partir do exame físico. Nos pacientes com estenose mitral (EMi) importante as alterações propedêuticas são mais evidentes e com surgimento de alterações eletrocardiográficas e radiológicas.
A ecocardiografia é o principal exame complementar para a avaliação anatômica da valva mitral, sendo fundamental para a definição da gravidade, da etiologia, das repercussões hemodinâmicas e dos parâmetros que estão relacionados à chance de sucesso das intervenções, com avaliação individualizada de cada componente da valva (anel valvar, cúspides valvares, aparato subvalvar).
Os parâmetros que classificam a gravidade são (1) área valvar – que pode ser aferida pela planimetria, pelo tempo de meia pressão (PHT) ou pela equação de continuidade – e (2) o gradiente diastólico transvalvar mitral.
Por ser uma medida direta do orifício valvar, a planimetria é menos influenciada por fatores como complacência atrial e ventricular, fluxo transvalvar, status volêmico e tempo de enchimento diastólico, sendo o método preferível para a avaliação da área valvar na EMi, quando a janela ecocardiográfica permitir.
Tem-se enfatizado cada vez mais a importância da ecocardiografia tridimensional na avaliação detalhada da anatomia valvar.
No caso da estenose mitral, diversos trabalhos têm demonstrado o papel relevante desse método diagnóstico tanto na avaliação do comprometimento valvar relacionado à doença reumática quanto na determinação da taxa de sucesso após os procedimentos intervencionistas.
A ecocardiografia transesofágica também tem um papel importante nessa avaliação, sobretudo para os casos em que a janela acústica é limitada ou em caso de necessidade de um esclarecimento adicional em relação à etiologia da valvopatia.
Além disso, é o exame de escolha na avaliação dos pacientes que serão submetidos a valvoplastia mital por cateter-balão, devendo ser realizado antes do procedimento para excluir a presença de trombos, o que contraindicaria a realização da intervenção.
Nos casos de discordância entre os achados clínicos e ecocardiográficos, é possível realizar o estudo hemodinâmico invasivo para a definição da gravidade anatômica e da repercussão hemodinâmica da estenose mitral por meio da medida direta da pressão atrial esquerda e ventricular esquerda, e do cálculo do gradiente diastólico transvalvar mitral, gradiente transpulmonar e da resistência vascular pulmonar.
AVALIAÇÃO ETIOLÓGICA: do ponto de vista epidemiológico, a febre reumática segue como a principal etiologia da estenose mitral no mundo, afetando crianças e adultos jovens, sobretudo em países em desenvolvimento
Em 2020, a doença reumática acometia cerca de 40,5 milhões de pessoas no mundo, e estima-se que a taxa de prevalência da doença reumática aumente até 2030, chegando a 48 milhões de casos. Nos países desenvolvidos, a incidência seguirá em declínio na próxima década.
Atualmente, a EMi é responsável por cerca de 12% do total das valvopatias nos países europeus e apresenta uma prevalência de 0,1% nos EUA. Nesses países, a predominância dos casos ocorre em pacientes idosos e em imigrantes jovens.
Além da etiologia reumática, cresce proporcionalmente o número de pacientes portadores de estenose mitral degenerativa/calcífica, sobretudo na população idosa, acima de 75 anos.
A lesão valvar é ocasionada pela calcificação do anel mitral (MAC) que se inicia pela parte posterior do anel e pode se estender por toda sua circunferência, alcançando a base dos folhetos valvares, resultando em restrição da mobilidade das cúspides e, consequentemente, do esvaziamento atrial. Ao contrário do que se observa na estenose reumática, o aparato subvalvar e as comissuras não são acometidas pela calcificação.
A MAC é, também, um marcador de maior gravidade da doença cardiovascular, associando-se a um maior risco de fibrilação atrial (FA), acidente vascular cerebral (AVC) e mortalidade. É mais prevalente nas mulheres e está associada a comorbidades como HAS, DM e doença renal crônica (DRC), podendo também ocorrer após radioterapia para tratamento oncológico.
Ela, a MAC, acomete em torno de 23% dos idosos e, entre esses pacientes, cerca de 2-3% evoluem com EMi, sendo mais frequente a apresentação como dupla lesão mitral, associada à insuficiência importante,
Outras causas raras de EMi incluem (1) doenças reumatológicas – LES, artrite reumatóide – (2) doenças de depósitos – doença de Fabry – (3) doença de Whipple, (4) terapia com metisergida ou anorexígenos, (5) síndrome carcinóide ou (6) alterações congênitas (valva mitral em paraquedas, hipoplasia da valva mitral).
COMPLICADORES: paralelamente à avaliação dos sintomas, o acompanhamento dos pacientes deverá incluir também a busca por possíveis complicadores.
No caso da EMi importante, as alterações relevantes são a presença de (1) hipertensão pulmonar significativa – PSAP ≥ 50 mmHg – e (2) FA.
Para pacientes com EMi importante, em que há dúvidas da presença de sintomas relacionados à valvopatia, podemos realizar a ecocardiografia com estresse físico ou farmacológico. A elevação da PSAP para níveis maiores ou iguais a 60 mmHg durante o estresse sugere repercussão hemodinâmica e pode indicar necessidade de intervenção.
Parâmetros ecocardiográficos funcionais como deformação atrial esquerda se correlacionam com a complacência atrial e a capacidade funcional dos pacientes com EMi. A redução do strain atrial está associada ao aparecimento de sintomas e é um fator preditor de FA em pacientes assintomáticos com EMi moderada a importante, podendo corroborar os demais dados de gravidade para avaliação de intervenção. Contudo, sua utilização ainda é limitada.
TIPOS DE INTERVENÇÃO: a valvoplastia mitral por cateter-balão é o tratamento de escolha para os pacientes com EMi de etiologia reumática, nos quais predominam a calcificação e fusão comissurais, desde que apresentem anatomia favorável (estratificada pelo escore de Wilkins-Block) e na ausência de contraindicações (insuficiência moderada ou importante e trombo no átrio esquerdo).
O escore de Wilkins-Block consiste na avaliação ecocardiográfica da valva mitral com ênfase na descrição dos aspectos estruturais. 04 parâmetros são considerados: (1) mobilidade dos folhetos, (2) espessamento valvar, (3) grau de calcificação e (4) acometimento do aparato subvalvar.
Estudos demonstram que pacientes com escore ≤ 8 apresentam maior taxa de sucesso e menor taxa de eventos adversos para a valvoplastia por cateter-balão, e, portanto, pacientes com escore ≤ 8 são candidatos a esta modalidade, na ausência de contraindicações.
Nos pacientes que apresentem anatomia desfavorável (escore > 10) ou contraindicações ao procedimento percutâneo, o tratamento cirúrgico passa a ser a opção terapêutica de esco
A realização do procedimento percutâneo pode ser considerada em pacientes selecionados, como gestantes ou pacientes de alto risco cirúrgico, com escore de Wilkins entre 9-10, desde que tenham pontuação máxima de 2 nos itens calcificação e aparelho subvalvar.
ACOMPANHAMENTO INDIVIDUALIZADO: no pacientes com EMi não importante, isto é, com área valvar > 1,5 cm², a recomendação é a reavaliação clínica e ecocardiográfica anual.
O paciente com EMi importante assintomático e sem complicadores, por sua vez, deverá ser reavaliado em intervalos menores de tempo, habitualmente a cada 6-12 meses.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.