Dentro do contexto da cardiologia do esporte, a zona cinzenta é um dos cenários mais desafiadores da prática clínica. Manter-se em constante atualização é, portanto, fundamental para uma avaliação correta e segura desses pacientes.
Trago aqui um artigo de revisão recentemente publicado no BMJ, fazendo uma síntese dos principais pontos voltados para a ecocardiografia.
Aqui vale destacar o conceito de que a “zona cinzenta” não representa um cenário estático, mas um espectro dinâmico de condições em que adaptação fisiológica, expressão fenotípica incompleta e diagnóstico precoce de uma eventual doença cardíaca podem coexistir e se sobreporem ao longo do tempo.
FENÓTIPO HIPERTRÓFICO: a cardiomiopatia hipertrófica (CMPH) é a doença cardíaca hereditária mais comum e se caracteriza pela presença de hipertrofia ventricular esquerda com espessura da parede miocárdica ≥ 15 mm em um ou mais segmentos e que não pode ser explicada por outras condições.
A morte súbita (MS) cardíaca é uma das complicações mais temidas da CMPH e habitualmente ocorre em indivíduos jovens e atletas, podendo inclusive ser a primeira manifestação da doença. A estratificação de risco dos indivíduos portadores de CMPH é crucial para a prevenção de MS e para um manejo correto durante o seguimento clínico.
O aumento da espessura diastólica das paredes do ventrículo esquerdo (VE), que eventualmente pode ser observado em atletas de elite, por vezes leva a suspeição diagnóstica de CMPH. O dilema reside nos casos de atletas assintomáticos e com hipertrofia assimétrica leve (13-15 mm) do ventrículo esquerdo.
O aumento fisiológico da espessura diastólica das paredes do VE normalmente é acompanhado de aumento de todas as 04 câmaras cardíacas, bem como de parâmetros normais da função diastólica e com função sistólica longitudinal preservada.
Neste contexto, é crucial não apenas medir os valores absolutos da espessura das paredes, mas levar em consideração a relação entre a espessura diastólica e o tamanho do VE. Quanto temos uma espessura relativa das paredes (ERP) ultrapassando 0.5, a suspeita de fenótipo patológico deve ser valorizada, independentemente da etnia do paciente.
Outros fatores que podem sugerir padrão patológico são (1) disfunção diastólica, (2) hipertrofia assimétrica, (3) cavidade ventricular pequena e (4) obstrução dinâmica do fluxo na via de saída do VE (VSVE).
Aqueles que se enquadram na zona cinzenta devem ser investigados e a ressonância magnética (RM) cardíaca é essencial neste contexto. Outras ferramentas diagnósticas incluem teste cardiopulmonar – se espera que atletas sem doença tenham uma maior tolerância ao exercício físico, com pico de VO2 > 50 ml/Kg/min ou > 20% acima do valor máximo previsto), bem como não apresentem arritmias induzidas pelo esforço. O teste genético deve ser reservado para aqueles com alta nível de suspeição ou quando o diagnóstico ainda é incerto.
FENÓTIPO DILATADO: a cardiomiopatia (CMP) dilatada é definida pela presença de dilatação do VE (ou de ambos os ventrículos) associada a disfunção sistólica na ausência de alterações de enchimento ou de doença coronária suficientes para causar disfunção sistólica global.
O documento ressalta que o fluxo diagnóstico para CMP dilatada sugerido engloba fases iniciais das doenças e/ou fenótipos mais brandos nos quais a cardiomiopatia hipocinética não dilatada se enquadra pela presença de disfunção ventricular esquerda, mesmo com cavidades cardíacas com diâmetros normais.
Como sabemos, não é incomum, sobretudo em atletas de endurance, termos dilatação ventricular esquerda associada a redução da fração de ejeção (FE), sem que esses achados signifiquem doença. Ciclistas profissionais, por exemplo, podem apresentar diâmetro diastólico final do VE > 60 mm em até metade dos casos.
A fração de ejeção, no fenótipo adaptativo, frequentemente se encontra no limite inferior da normalidade ou levemente reduzida (45-54%) nos atletas de endurance. Parâmetros anormais de função diastólica ou redução do strain longitudinal apontam para fenótipo patológico.
Fração de encurtamento < 25% ou FE < 45% e diâmetro diastólico final do VE > 117% (> 2 desvios padrão) na ausência de doença miocárdica caracterizam a CMP dilatada.
CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA: o grande marco da cardiomiopatia (CMP) arritmogênica e a substituição do miocárdio por tecido fibrogorduroso, afetando frequentemente ambos os ventrículos e predispondo a arritmias fatais.
A atividade física de alta intensidade é considerada um gatilho, pelo seu estímulo inflamatório, para a substituição fibrogordurosa em indivíduos predispostos. A morte súbita cardíaca e disfunção sistólica progressiva dos ventrículos compõem as complicações mais temidas.
Durante a atividade física, o ventrículo direito (VD) é submetido a um estresse parietal significativo, induzindo adaptação ao aumento da pré-carga. Assim, atletas, sobretudo aqueles de modalidades de endurance, exibem dilatação desta cavidade.
De forma geral, a ecocardiografia é pouco sensível para o diagnóstico da cardiomiopatia arritmogênica, porém disfunção sistólica do VD (FAC ≤ 30%) com ou sem alteração da contratilidade segmentar, em atletas, sugerem padrão patológico.
É sempre importante destacar que variáveis como sexo, idade e etnia devem ser levadas em consideração na interpretação dos achados de imagem.
Quer aprender mais sobre ecocardiografia do esporte?
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.