Aneurisma do septo interventricular membranoso é uma condição rara e geralmente diagnosticada de forma incidental. Com frequência, costuma se associar com outras alterações estruturais congênitas do coração, em particular com a comunicação interventricular.
O septo membranoso corresponde à porção basal e fibrosa do septo interventricular, imediatamente inferior ao anel aórtico à região do nó atrioventricular do sistema de condução cardíaco. Por ser uma região desprovida de tecido miocárdico, gradientes pressóricos elevados podem contribuir para a formação aneurismática.
As principais causas são idiopática, traumática, infecciosa ou por oclusão espontânea de comunicação interventricular (CIV). Apesar de raro, seu diagnóstico é importante pela possibilidade de complicações como distúrbios do sistema de condução, endocardite bacteriana, obstrução da via de saída do ventrículo direito (VD) e acidente vascular encefálico cardioembólico.
Vamos, então, de caso clínico …
Homem, 55 anos de idade, com histórico de cirrose hepática por hepatite B, em uso de entecavir, sem relato de doença cardiovascular conhecida, admitido com queixa de dor torácica atípica e que piorava ao levantar o membro superior esquerdo.
Sem achados significativos ao exame físico, apresentava piora da dor à palpação. Eletrocardiograma mostrou intervalo PR prolongado (203 ms), bradicardia sinusal (FC 37-51 bpm) e sem alterações do segmento ST.
A avaliação complementar com tomografia computadorizada (TC) cardíaca documentou estenose moderada no segmento distal do tronco da artéria coronária esquerda (TCE) e no óstio da artéria descendente anterior (DA), com escore de Cálcio de 174 Agatston.
Um defeito no segmento basal do septo interventricular foi inicialmente descrito, sendo melhor caracterizado a reconstrução do plano coronal, com localização imediatamente inferior ao anel aórtico, com implantação normal dos folhetos da valva aórtica durante a diástole. Não foi observado presença de contraste no VD, sugerindo, assim, uma formação aneurismática do septo interventricular membranoso, sem extensão para a via de saída do VD.
O ecocardiograma transtorácico mostrou um ventrículo esquerdo (VE) de dimensões normais, com função sistólica reduzida (FE Simpson 37%) e com moderada hipocinesia difusa das paredes, sem alteração da contratilidade segmentar.
Notava-se uma dilatação sacular na região basal do septo interventricular sugestiva de aneurisma sem evidência de shunt aparente ao método.
Além das possíveis complicações já citadas neste texto, a presença de formação aneurismática nesta região do septo interventricular pode distorcer o contorno do VE nesta localização e subestimar a medida da fração de ejeção pelo método de Simpson.
No exemplo citado aqui, isto não ocorreu já que o aneurisma permanecia fora do eixo do septo nas janelas apicais 4C e 2C.
O diagnóstico diferencial se faz com divertículo ventricular esquerdo cuja diferenciação se dá pela presença de contração sincrônica com o miocárdico adjacente. Outra possibilidade seria aneurisma do seio de Valsalva, porém este apresenta localização acima do anel valvar aórtico e comumente se associa com regurgitação valvar aórtica.
Quando sintomático, o aneurisma membranoso do septo interventricular pode cursar com fadiga, dispneia aos esforços e disfunção ventricular direita. Quando na presença de shunt direita-esquerda, cianose pode estar presente.
Quando há protrusão para a via de saída do ventrículo direito, há sobrecarga pressórica crônica levando remodelamento ventricular direito.
Arritmias e bloqueio atrioventricular total não são incomuns dada sua relação anatômica com o sistema de condução cardíaco.
Estase sanguínea no interior da formação aneurismática se associa a um risco maior de AVE cardioembólico, ressaltando-se, desta maneira, a importância da busca ativa por trombos na avaliação sistemática através dos métodos de imagem.
Dado ao fluxo de alta velocidade próximo ao aneurisma (pela distorção anatômica), há maior adesão de fibrina e de plaquetas ao endotélio e formação de trombo, sendo um componente potencial de risco para endocardite infecciosa.
Intervenção cirúrgica raramente é necessária e o tratamento depende da presença ou não de complicações relacionadas ao aneurisma do septo membranoso.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.