A insuficiência tricúspide (IT) é um achado ecocardiográfico relativamente comum na população geral, com maior prevalência em mulheres e em pacientes mais velhos. A IT discreta é, na maioria das vezes, uma condição benigna, que não requer investigação adicional.
A definição de IT significativa ocorre quando a insuficiência se apresenta com gravidade ≥ moderada e tem a prevalência estimada ajustada para sexo e idade de 0.55%, com incremento gradual associado ao envelhecimento, chegando a 4% em pessoas com ≥ 75 anos.
À semelhança da insuficiência mitral, essa doença deve ser interpretada dentro de um espectro contínuo de gravidade, em que quanto maior a insuficiência, maior o risco de morte e complicações cardiovasculares, independentemente das comorbidades, da função ventricular e das pressões pulmonares.
Apenas 8-10% dos pacientes com IT apresentam anormalidades anatômicas claras do complexo valvar tricúspide (IT primária). Essas, por sua vez, podem ser devido a diversas condições como endocardite infecciosa (EI), doença reumática, síndrome carcinoide, anomalias congênitas (anomalia de Ebstein), radiação torácica ou doença mixomatosa, bem como trauma ou dano valvar iatrogênico (biópsia endomiocárdica).
A IT relacionada a dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI) representa uma entidade separada que requer uma abordagem diagnóstica e manejo específicos. Em pacientes com DCEI, esforços diagnósticos devem ser feitos para esclarecer se o eletrodo é a causa da IT (IT relacionada ao DCEI) ou apenas incidental (IT associada ao DCEI).
Já nos pacientes com IT secundária, as cúspides da valva tricúspide são estruturalmente normais e a regurgitação é causada por dilatação anular e/ou dilatação e disfunção do ventrículo direito (VD).
Com base nas principais características morfológicas e hemodinâmicas, foram propostos dois fenótipos de IT secundária:
1- IT Secundária Atrial: principalmente devido à fibrilação atrial e caracterizada pela ausência de restrição significativa das cúspides, mas com dilatação marcada do átrio direito (AD) e do anel, justamente com preservação do tamanho/função do VD, pressão pulmonar e função do ventrículo esquerdo (VE).
2- IT Secundária Ventricular: devido à dilatação do anel e restrição das cúspides como consequência de doença ventricular ou valvar do lado esquerdo (hipertensão pós-capilar), hipertensão pré-capilar ou cardiomiopatia/isquemia primária do VD (também após cirurgia do lado esquerdo).
Um exame ecocardiográfico completo da valva tricúspide requer uma abordagem metódica para identificar corretamente a patologia associada. Na ecocardiografia bidimensional não é possível visualizar simultaneamente as três cúspides em toda a sua extensão, e há grande variabilidade quanto às cúspides evidenciadas em cada imagem adquirida.
Na janela paraesternal de via de entrada do VD, a cúspide anterior sempre aparece no campo proximal. Já no campo distal, a cúspide pode ser a septal ou a posterior, dependendo da angulação do transdutor.
No eixo curto, a cúspide adjacente à valva aórtica geralmente corresponde à septal ou à anterior, enquanto a cúspide adjacente à parede livre do VD costuma ser a posterior.
Na janela apical 4C, a cúspide septal está posicionada junto ao septo ventricular. A cúspide relacionada à parede livre pode variar entre a anterior e a posterior, conforme a angulação do transdutor: quando há visualização da aorta, trata-se da cúspide anterior; quando se evidencia o seio coronário, trata-se da cúspide posterior.
O VD geralmente está dilatado na presença de IT hemodinamicamente significativa. A posição do septo produz um VE em forma de D, mais evidente na diástole (padrão de sobrecarga de volume do VD). Quando a IT apresenta etiologia relacionada à hipertensão pulmonar, há achatamento do septo durante todo o ciclo cardíaco, refletindo sobrecarga diastólica e sistólica do VD (sobrecarga pressórica).
Os parâmetros de função sistólica do VD são importantes para acompanhar os efeitos da IT primária crônica e detectar a deterioração da função cardíaca do VD. A função sistólica do VD é desafiadora nesse contexto, pois esses parâmetros são dependentes de carga.
Uma medida de TAPSE < 1,7 cm e uma mudança da área funcional do VD (FAC) < 35% são sugestivas de disfunção do VD, embora a TAPSE, em particular, possa apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos.
Na presença de uma válvula com anatomia normal, a função anormal do VD é mais provavelmente a causa do que o efeito da IT.
A IT crônica significativa também causa aumento do AD e da veia cava inferior. Por fim, o aumento do AD em pacientes com fibrilação atrial (FA) permanente e dilatação anular tricúspide concomitante (> 35 mm) pode resultar em IT secundária de etiologia atrial.
A avaliação por Doppler colorido da gravidade da IT envolve uma análise crítica dos componentes dos jatos: (1) área do jato, (2) vena contracta e (3) zona de convergência do fluxo.
A área do jato é um dos parâmetros do Doppler colorido para a avaliação da gravidade da regurgitação. No entanto, pode haver considerável sobreposição das áreas do jato em pacientes com IT leve x moderada. Além disso, jatos regurgitante excêntricos que atingem a parede atrial parecem menores do que jatos direcionados centralmente com volume regurgitante semelhante.
Em geral, uma área de jato ao Doppler > 10 cm² é consistente com IT importante, no entanto, como vários fatores hemodinâmicos e anatômicos afetam a aparência do jato central, a área do jato é frequentemente considerada apenas um parâmetro semiquantitativo.
Em casos de IT importante ampla, sem coaptação da valva tricúspide, a velocidade da IT pode ser tão baixa que não haverá aliasing, não sendo acurado portanto o cálculo desta área.
A visualização da vena contracta é tecnicamente menos exigente que o método de PISA e pode ser utilizada de forma semiquantitativa ou qualitativa. Quando adquirida a partir da janela apical 4C e da janela paraesternal de via de entrada do VD, uma largura > 0,7 cm identifica IT grave e é um marcador de pior prognóstico.
O método de zona de convergência proximal é aplicável na IT , mas há menos experiência do que com a IM. O método de PISA para IT está sujeito a todas as limitações de sua aplicação na IMi.
Em particular, o achatamento do contorno à medida que o sangue se aproxima do orifício pode ser exagerado na IT, já que a velocidade máxima é geralmente menor que na IMi, determinando em uma subestimação do fluxo regurgitante.
Na medida em que o orifício não é circular (frequente na IT), a abordagem PISA 2D subestima a área do orifício regurgitante comparado com o método PISA 3D e com a área da vena contracta 3D.
Em teoria, o volume de IT pode ser calculado subtraindo-se o fluxo através de uma valva não regurgitante do fluxo anterógrado através do anel tricúspide. Essa abordagem, porém, é raramente utilizada na prática clínica, em parte devido à dificuldade de estimar com precisão o formato do anel tricúspide (que não é circular) e à falta de uniformidade no local de aferição da velocidade através do anel.
O melhor valor para definir IT grave ainda não está bem estabelecido. Um estudo comparativo em pacientes com IMi e IT importantes observou que, para a mesma área do orifício regurgitante (ERO) obtida pelo método PISA 2D (0,4 cm²), os valores de corte do volume regurgitante foram diferentes para IT (45 ml/batimento) e para a IMi (60 ml/batimento). Essa diferença é consequência direta da velocidade tipicamente menor da IT em comparação à IMi, sugerindo que, na prática clínica, limites distintos de VR precisar ser utilizados, embora um esquema de graduação semelhante posa ser aplicado para ERO.
De forma semelhante à IMi, as características do jato de IT no Doppler contínuo que ajudam a avaliar a gravidade da regurgitação são a intensidade do sinal e o contorno da curva de velocidade. Com IT grave, observa-se um registro espectral denso. Um contorno de jato triangular com pico precoce da velocidade máxima indica pressão elevada no AD e uma onda de pressão regurgitante proeminente (onda “V”) no AD.
Deve-se notar que esse padrão pode estar presente em pacientes com graus mais leves de IT e elevação severa da pressão do AD (redução da complacência atrial direita).
O exame Doppler de onda pulsada das veias hepáticas ajuda a corroborar a avaliação da gravidade da IT. Com o aumento da gravidade da IT, a onda sistólica normalmente dominante se torna menos acentuada. Na IT grave, ocorre inversão do fluxo sistólico.
No entanto, os padrões de fluxo da veia hepática também são afetados pela complacência do AD e do VD, respiração, pré-carga, ritmos de marca-passo, bloqueio cardíaco completo e fibrilação/flutter atrial. A inversão do fluxo sistólico é um sinal específico de IT grave, desde que as condições de modulação relacioanadas acima sejam consideradas durante a interpretação.
A abordagem ideal para a avaliação da gravidade da IT, portanto, é integrar múltiplos parâmetros de gravidade da regurgitação tricúspide, evitando-se a dependência de uma única medida.
Também é importante distinguir entre o volume da IT e suas consequências hemodinâmicas, particularmente ao considerar insuficiência aguda x crônica.
Se os valores dos parâmetros qualitativos e semiquantitativos estiverem na faixa intermediária entre discreta e importante, é mais provável que a gravidade da IT seja moderada.
O que há de novo na Diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC/EACTS) 2025:
Esta diretriz reforça a centralidade do heart team e dos centros de referência com experiência em valvopatias para decidir o momento ideal e a modalidade de intervenção, padronizando rotas assistenciais e priorizando avaliação precoce.
O documento também consolida a ecocardiografia 3D, a tomografia cardíaca e ressonância magnética cardíaca como componentes relevantes na triagem e avaliação das valvopatias, atribuindo a essas modalidades um papel mais definido do que o apresentado na diretriz de 2021 na análise integrada da imagem cardiovascular.
A diretriz passa a valorizar de forma mais consistente as consequências da IT, ao integrar a função e o remodelamento do VD, assim como a dilatação e a dinâmica do ânulo tricúspide, ao eixo decisório.
Em 2025, a estratificação funcional do VD fundamenta-se principalmente em parâmetros ecocardiográficos convencionais, como TAPSE e S´ do VD podendo ser refinada por medidas adicionais, incluindo a fração de ejeção do VD por ecocardiografia 3D, strain do VD e avaliação anatômica 3D do anel e do aparato tricúspide, quando pertinentes, para auxiliar na definição do momento de intervenção e da estratégia terapêutica.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.