A avaliação pré-participação tem como objetivo primário identificar condições de risco ou que se agravem pela atividade física, sendo uma ferramenta de prevenção primária importante para a população geral.
Cada sociedade apresenta suas recomendações para a utilização de métodos complementares, contudo uma abordagem individualizada deve sempre ser o objetivo na hora desta avaliação. Diversos métodos diagnósticos são utilizados, seja de forma rotineira ou a partir de uma suspeita clínica, dentre os quais a ecocardiografia tem papel fundamental.
Trago aqui uma publicação que fala sobre o papel do ecocardiograma no contexto da cardiologia do esporte, sob a ótica da sociedade italiana de cardiologia do esporte, a partir da identificação de alterações clínicas ou em exames complementares observados durante a avaliação pré-participação.
Avaliação dos óstios coronários: a prevalência de origem anômala de artérias coronárias varia entre 0.1-1% na população adulta e pediátrica.
A origem anômala da artéria coronária esquerda com trajeto inter arterial e intramural parece ser a alteração de maior risco para eventos cardíacos adversos. Outras anomalias, como origem de coronária a partir do seio coronária errado, mas com posição anterior à artéria pulmonar ou posterior à aorta, geralmente apresentam curso benigno.
A ecocardiografia pode auxiliar, sobretudo nos atletas mais jovens (boa janela acústica e período diastólico mais longo pela bradicardia induzida pela atividade física), ao identificar os óstios e segmentos proximais das coronárias.
Para avaliação do óstio coronário, a melhor janela ecocardiográfica é o plano paraesternal eixo curto ao nível da raiz de aorta. Atenção reforçada deve ser dada nos casos de valva aórtica bicúspide.
Quando, após uma avaliação cuidadosa, os óstios não são visualizados em suas posições corretas, deve-se suspeitar de alguma anomalia coronária.
Uma vez que existem variações anômalas, é mandatório descrever as características observadas, sobretudo quando na suspeita de anomalias de maior risco, como presença de trajeto intramural (fluxo diastólico com velocidade aumentada em relação as outras coronárias) ou ângulo de saída agudo, para que a complementação diagnóstica possa ocorrer.
A avaliação de origem normal de artérias coronárias, segundo o documento, deve ser sempre descrita no laudo ecocardiográfico dada a importância deste achado no contexto da cardiologia do esporte.
Arritmias: o ecocardiograma representa uma etapa fundamental na avaliação e estratificação de taquiarritmias em atletas, sejam elas supra ou ventriculares.
Em atletas com taquicardia supraventricular, particularmente fibrilação atrial (FA), informações sobre o tamanho e volume do átrio esquerdo (AE), parâmetros de função (sistólica e diastólica), bem como a avaliação anatômica e funcional das valvas cardíacas devem ser descritas de forma completa.
Na suspeita de cardiomiopatia (CMP) arritmogênica do ventrículo direito (VD), a análise dos diâmetros do VD, avaliação da contratilidade segmentar e os índices de função sistólica são cruciais.
Inversão de onda T: em algumas condições, a inversão de onda T pode ser um achado normal (padrão juvenil em atletas < 16 anos, por exemplo). Contudo, em casos de dúvidas deve-se haver complementação.
Na presença de inversão de onda T em toda parede anterior ou inferolateral, a ecocardiografia deve excluir hipertrofia miocárdica patológica a qual pode ser segmentar (hipertrofia apical), necessitando de uma avaliação detalhada.
Mesmo na ausência de alterações estruturais, estes pacientes necessitam de um acompanhamento regular, uma vez que alterações eletrocardiográficas podem representar uma expressão ainda inicial de uma cardiomiopatia fenotipicamente não totalmente manifesta.
Inversão de onda T também pode estar presente em casos de miocardite ou canalopatias (síndrome do QT longo, por exemplo).
Em atletas master, esta alteração eletrocardiográfica pode estar relacionada a doença isquêmica. Nessas situações a avaliação da contratilidade segmentar deve ser feita de forma cuidadosa e exames provocativos podem ser necessários.
Canalopatias: o ecocardiograma está indicado para confirmar a ausência de alterações estruturais nos pacientes com síndrome do QT longo ou síndrome de Brugada.
Com o advento do Doppler tissular e da técnica de speckle-tracking, ficou demonstrado que a dispersão mecânica é mais proeminente em pacientes com síndrome do QT longo sintomática em comparação com aqueles assintomáticos. Este recurso pode também ser utilizado para estratificar aqueles pacientes sob maior risco arrítmico.
Nos pacientes com síndrome de Brugada um atenção especial deve ser dada para a avaliação da contratilidade segmentar do VD e a análise pelo strain pode auxiliar nesta avaliação.
Síncope ou pré síncope: a prevalência de síncope é muito baixa em atletas jovens (~6%), com a maior parte dos casos não sendo relacionados ao exercício.
Atletas com síncope, porém, representam um verdadeiro desafio clínico uma vez que as possíveis causas podem variar de condições benignas à situações relacionadas à morte súbita cardíaca.
Quando ocorrida durante a prática de atividade física, a síncope é considerada como um “red-flag” e deve levar à suspeição de alteração cardíaca estrutural, sendo muitas vezes o único sintoma a preceder um evento de morte súbita cardíaca.
Aqui a ecocardiografia é essencial e a utilização de estresse deve ser considerada.
CMPH: deve ser considerada na presença de espessura diastólica da parede ≥15 mm que não possa ser explicada por alguma condição clínica estabelecida.
A hipertrofia patológica usualmente é assimétrica, mesmo naqueles casos em que há envolvimento de mais de um segmento miocárdico, enquanto que a maior parte dos atletas com remodelamento ventricular esquerdo apresentam um padrão simétrico de hipertrofia.
A CMPH geralmente é acompanhada de redução (< 43 mm) da cavidade ventricular esquerda (ou de cavidade ventricular esquerda normal), enquanto que a hipertrofia por adaptação costuma se associar a diâmetros cavitários maiores (diâmetro diastólico final > 54 mm), sobretudo nos atletas de endurance ou modalidades mistas.
Alterações estruturais adicionais incluem anormalidades dos músculos papilares e da valva mitral, e podem estar presentes no fenótipo patológico. O movimento sistólico anterior do folheto anterior da valva mitral (SAM) pode provocar obstrução dinâmica da VSVE em repouso ou durante o exercício.
Dilatação do átrio esquerdo: a dilatação do átrio esquerdo (AE) presente em atletas competitivos pode se sobrepor à dilatação observada em pacientes com CMPH.
Quando representa adaptação, o aumento do AE em atletas se caracteriza pela função de reservatório normal e sem alteração do índice de rigidez. Outro ponto importante é que habitualmente ocorre aumento das demais cavidades cardíacas.
Já nos pacientes com CMPH, há uma cavidade ventricular esquerda normal ou diminuída, além de valores reduzidos do strain fase de reservatório. Ainda, nesses casos, há alteração nos parâmetros de função diastólica, algo não observado nos casos de adaptação induzida pela atividade física de alta intensidade.
CMP dilatada: caracterizada pela presença de dilatação do VE ou biventricular (> 2 z-scores) e disfunção sistólica (FE < 50%) na ausência de anormalidades nas condições de enchimento ou doença coronária suficientes para causar redução sistólica global.
Alteração da contratilidade segmentar relacionada a territórios coronários, disfunção diastólica, aumento isolado do AE, disfunção ventricular direita e regurgitação mitral e/ou tricúspide funcional levam à suspeita de fenótipo patológico.
Nos casos de redução leve da fração de ejeção do VE (FEVE 50-55%), o ecocardiograma com estresse físico pode auxiliar no diagnóstico diferencial. Um strain global longitudinal (SGL) reduzido (<17%) e diminuição da reserva contrátil durante o estresse físico (aumento do SGL < 11% e FE de pico < 63%) podem indicar o diagnóstico de CMP dilatada ao invés de remodelamento fisiológico.
Cardiomiopatia arritmogênica do VD: um verdadeiro desafio diagnóstico, requer análise ampla que inclui diversos parâmetros clínicos e de imagem.
À ecocardiografia, atenção especial para as câmaras direitas, com importante ênfase na avaliação da contratilidade segmentar e na identificação de dilatação/disfunção do ventrículo direito.
Embora dilatação do VD possa ser uma característica do remodelamento cardíaco induzido pela atividade física, a magnitude desta dilatação deve ser interpretada de acordo com o tipo de modalidade esportiva, o volume de treinamento e intensidade de treinos por semana, bem como o tempo (em anos) de prática esportiva.
Ainda, aqueles que praticam modalidade de endurance, sobretudo em que há combinação de componente estático, como canoagem, exibem maiores dilatações das câmaras direitas, enquanto que aqueles praticantes de modalidades com predomínio de força, tendem a apresentar menores aumentos do VD.
Cardiomiopatia arritmogênica do VE: cardiomiopatia do ventrículo esquerdo não dilatada caracterizada pela presença de fibrose não isquêmica ou substituição fibrogordurosa na ausência de dilatação ventricular esquerda, com ou sem disfunção global ou segmentar.
O ecocardiograma deve descrever todas as alterações morfológicas e funcionais observadas durante o exame, sobretudo se for demonstrado afilamento da parede miocárdica, alteração da contratilidade segmentar e disfunção sistólica.
Trabeculação excessiva do VE: diversas condições fisiológicas secundárias à sobrecarga volumétrica, como gestação, se associam com aumento da trabeculação no ventrículo esquerdo sem que haja um componente patológico propriamente dito.
O fenótipo patológico, não compactado, por outro lado, pode estar presente de forma isolada ou associado à outras cardiomiopatias. Portanto, na presença de trabeculação excessiva há a necessidade de uma varredura criteriosa em busca de outras alterações, como alteração da contratilidade segmentar, disfunção diastólica, diminuição do SGL, redução da reserva contrátil durante o ecocardiograma de esforço e caracterização anormal do tecido miocárdico pela ressonância magnética.
Miocardite/pericardite: uma variedade de alterações podem ser observadas à ecocardiografia, desde alteração mínima da contratilidade segmentar à disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo.
Disfunção diastólica, sobretudo com padrão restritivo de enchimento ventricular, presença de trombo intracavitário ou disfunção ventricular direita também são achados possíveis. A avaliação pelo strain longitudinal deve ser realizada uma vez que pode desmascarar disfunção sistólica subclínica, assim como alteração segmentar.
Ainda, já existem evidências suficientes que suportam a relação entre valores de strain regional e extensão da fibrose miocárdica detectada pela ressonância magnética cardíaca.
Na suspeita de pericardite, deve-se descrever espessamento pericárdico e presença ou não de derrame associado. Déficit contrátil segmentar também pode ser um achado comum.
A avaliação da mobilidade do septo interventricular e as mudanças respiratórias dos fluxos transmitral, tricúspide e da veia suprahepática são passo fundamental na análise ecocardiográfica, sobretudo quando na presença de fisiologia constritiva.
Prolapso de valva mitral: a prevalência de prolapso de valva mitral (PVM) em atletas não difere da encontrada na população geral, variando de 0.6% a 2.5%, contudo demanda uma avaliação acurada na busca por alterações que se relacionam a um maior risco arrítmico.
Vale lembrar que deve-se respeitar o critério definidor para tal condição (movimento sistólico posterior ≥ 2 mm acima do plano do anel mitral) para evitar diagnósticos equivocados.
A análise deve descrever as características dos folhetos da valva mitral, bem como do aparato subvalvar, a fim de identificar o espectro fenotípico associado à presença do prolapso, como doença de Barlow ou deficiência fibroelástica.
Achados como disfunção do anel mitral, regurgitação mitral associada, prolapso de ambos os folhetos e de diversos segmentos (scallops) devem ser detalhadamente descritos no laudo ecocardiográfico.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.