Laudo: o cartão de visita do ecocardiografista (parte II)

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Nessa segunda parte de recomendações para o laudo ecocardiográfico, vamos focar em descrições das estruturas cardíacas e, por fim, no que é recomendado colocar na conclusão.

DESCRIÇÕES

  • Ventrículo Esquerdo (VE)
    • Dimensões cavitárias:
      • É recomendado que sejam descritas como de tamanho normal ou, quando alterada, dizer se reduzidas ou aumentadas e, no caso de aumentadas, ser graduado o aumento em discreto, moderado ou importante
      • A avaliação da geometria ventricular esquerda é citada no documento sobre laudo da EACVI de 2017 como sendo derivada das medidas de dimensões do VE (cavidades e espessuras parietais)
      • Espessuras parietais: recomenda-se descrever como aumentada ou reduzida (afilada). No caso de aumentadas, descrever se discreto, moderado ou importante.
      • Função sistólica global: aqui se recomenda descrever se normal, hiperdinâmica (aqui prefiro usar o termo VE hiperdinâmico) ou reduzida
        • A FEVE é, já há bastante tempo, a forma mais difundida de quantificar a função sistólica do VE.
        • O SGL é também uma outra forma de avaliar a função sistólica.
      • O padrão de avaliação das alterações segmentares devem ser descritos desta forma:
  • Nessa tabela, vale destacar a avaliação em 17 segmentos, sendo a avaliação do ápice (apical cap) por meio da janela apical 3 câmaras
  • Um escore de motilidade regional (com pontuação entre 16 e 64 ) e/ou um índice estimado desse escore de motilidade (valor do índice entre 1 e 4) podem ser obtidos. A exibição em diagrama de alvo, visto em alguns modelos de laudo, é opcional. Esse escore de motilidade vai valer uma postagem em breve no blog Ecope!
  • Função diastólica: aqui vai ser importante descrever se normal, alterada ou  indeterminada
    • Se alterada, descrever se grau 1 (I), 2 (II) ou 3 (III) – na diretriz ele descreve exatamente dessa forma, tanto em algarismo arábico quanto romano – entendo que se possa utilizar um ou outro, apesar de na última diretriz de recomendações para avaliação da função diastólica da ASE se usar apenas arábicos
    • No caso de populações especiais (ex.: pacientes com fibrilação atrial), a estimativa das pressões de enchimento do VE (se normais ou aumentadas) ganha muita importância
  • Ventrículo Direito (VD)
    • Dimensões:
      • Devem ser graduadas quando as janelas ecocardiográficas permitirem medidas confiáveis. Se anormais, podem ser reduzidas (geralmente no contexto de hipovolemia) ou aumentadas (a partir da última diretriz de Coração Direito da ASE se consolidaram valores de referência para graduar em aumento discreto, moderado ou importante).
    • Função sistólica:
      • além das medidas descritas na parte I dessa postagem [link: Laudo: o cartão de visita do ecocardiografista (parte I)] aqui vale acrescentar a FEVE 3D do VD (parâmetro que se aproxima dos valores de FEVE da Ressonância Magnética cardíaca, apesar de com volumes menores) e também o índice de performance miocárdica do VD.
    • Alterações segmentares
  • Átrio Esquerdo (AE)
    • Aqui, além do descrito na parte I desse artigo, vale acrescentar:
      • Avaliação das veias pulmonares (na prática a avaliação do fluxo delas) que pode ser basicamente normal, com atenuação sistólica (análise no contexto da função diastólica) e fluxo sistólico reverso (que pode indicar insuficiência mitral importante);
      • Strain do AE (strain de conduto, de reservatório e de bomba) – dados em porcentagem.
  •  Átrio Direito (AD)
    • Aqui, além do descrito na parte I desse artigo, vale acrescentar
      • Descrição de massas intracavitárias, incluindo estruturas normais, tais como valva de Eustáquio, rede de Chiari e Crista terminalis
  • Septo Interatrial
  • Septo Interventricular
    • Morfologia e estrutura
      • Se há presença de comunicação interventricular, classificar em perimembranosa, de via de entrada, muscular, de via de saída, além de informar tamanho e número de comunicações. Determinar ainda a direção do shunt e o gradiente de pico através da comunicação
    • Fisiologia
      • Se movimento anormal
        • Registrar se tem achatamento na sístole e/ou diástole, dissincronia ou movimento paradoxal
  • VALVA AÓRTICA
    • Morfologia e estrutura
      • Se estruturalmente normal
        • Informar que a valva aórtica é estruturalmente normal assume que não há anormalidades estruturais. Ademais, é recomendado informar se a valva é trivalvular
      • Se estruturalmente anormal
        • Informar se é bivalvular (descrever tipo de bivalvular – tem um post sobre: https://blog.escolaecope.com.br/valva-aortica-bicuspide-como-voce-a-classifica/) univalvular, quadrivalvular. Descrever sem tem espessamento, calcificação anular ou valvar, perfuração, massas e a etiologia suspeita, entre outras anormalidades valvares.
        • Descrever se tem mobilidade restrita da válvula, abertura em domo, fechamento excêntrico, flail.
    • Estenose Aórtica
      • Presença e gravidade
        • Relatar se leve, moderada ou grave, além de descrever o mecanismo
        • Descrever medidas quantitativas
          • Velocidade de pico e gradiente máximo, gradiente médio, área valvar aórtica (e qual o método utilizado – equação de continuidade, planimetria 2D ou 3D) e índice Doppler
    • Insuficiência Aórtica
      • Descrever se ausente. Se presente, graduar em leve, moderado e grave e relatar se o mecanismo é primário, secundário ou misto, se possível
      • Relatar medidas quantitativas e semi-quantitativas de acordo com as diretrizes específicas de valvopatias ou regurgitação aórtica
  • VALVA MITRAL
    • Morfologia e estrutura
    • Estenose Mitral
      • Se presente, classificar se leve, moderada ou grave e relatar o mecanismo (reumática, calcifica, outro) se possível.
      • Descrever medidas quantitativas
        • Gradiente médio (informar o ritmo e a frequência cardíaca), área valvar mitral e o método (equação de continuidade, PHT ou planimetria 2D ou 3D)
    • Insuficiência Mitral
      • Descrever se ausente. Se presente, graduar em leve, moderado e grave e relatar se o mecanismo é primário, secundário ou misto, se possível
      • Relatar medidas quantitativas e semi-quantitativas de acordo com as diretrizes específicas de valvopatias.
  • VALVA TRICÚSPIDE
    • Morfologia e estrutura
      • Se estruturalmente normal
        • Informar que a valva tricúspide é estruturalmente normal assume que não há anormalidades estruturais. É recomendado informar o número de cúspides quando elas estiverem bem visualizados para fazer essa avaliação (especialmente se a valva não for tricúspide – para detalhes sobre classificação anatômica da valva tricúspide, acesse este artigo da Rebecca Hahn et al.: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2021.01.012
      • Se estruturalmente anormal
        • Descrever se tem espessamento, calcificação anular ou valvular, inserção anormal da cúspide, perfuração, massas e sua etiologia suspeita, presença e interferência de qualquer cabo de dispositivo.
        • Descrever se tem movimento restrito das cúspides, prolapso, flail. . Identifique as cúspides afetadas, se possível (aqui já é mais difícil e um pouco inserto do que a avaliação da mitral).
        • na diretriz não descreve, mas, por experiência na realidade do Nordeste brasileiro, a etiologia reumática é a mais comum.
    • Estenose Tricúspide
      • Se presente, reportar o mecanismo se possível
      • Medidas quantitativas
        • Gradiente médio (fornecer ritmo e frequência cardíaca) e, se viável, área da válvula tricúspide e método (equação da continuidade, PHT, planimetria 2D ou 3D).
    • Regurgitação Tricúspide (RT)
      • Descrever se ausente. Se presente, graduar em leve, moderada, grave, massiva, torrencial. Relatar se o mecanismo é primário, secundário ou misto, se possível.
      • Relatar medidas quantitativas e semi-quantitativas de acordo com as diretrizes específicas de valvopatias.
      • Tentar estimar a pressão sistólica ventricular direita (ou pressão sistólica da artéria pulmonar), que é derivada do gradiente máximo de RT e PAD (pressão atrial direita estimada), quando disponível. Se não for possível calcular, explique o motivo (por exemplo, jato de RT insuficiente para estimar a PSAP)
  • VALVA PULMONAR
    • Morfologia e estrutura
      • Se estruturalmente normal
        • Informar que a valva pulmonar é estruturalmente normal assume que não há anormalidades estruturais, se adequadamente visualizada para essa avaliação.
        • Informar número de válvulas, se adequadamente visualizada para essa avaliação
      • Se estruturalmente anormal
        • Descrever espessamentos, calcificação anular ou valvular, perfuração, massas e sua etiologia suspeita, outras anomalias valvulares
        • Descrever se movimento restrito da válvula, abertura em domo, flail.
    • Estenose pulmonar
      • Se presente, graduar se leve, moderada ou grave e reportar o mecanismo se possível
      • Medidas quantitativas
        • Aqui são descritas apenas a velocidade de pico e o gradiente de pico.
    • Insuficiência pulmonar
      • Descrever se ausente. Se presente, graduar em leve, moderado e grave e relatar se o mecanismo é primário, secundário ou misto, se possível
      • Medidas quantitativas e semi-quantitativas
        • Aqui é um pouco diferente mas com ideia semelhante: além de vena contracta e PHT, tem-se descrito o fluxo diastólico reverso em ramos da artéria pulmonar. Ademais, seguir recomendações de diretrizes específicas de valvopatias.

Abaixo vai uma lista de links para os sites das principais sociedades que disponibilizam diretrizes específicas de avaliação das valvopatias por meio da ecocardiografia que sugiro consultar, mas lembrando também que o ECOPE dispõe de um curso específico de Valvas e Próteses, onde você pode se aperfeiçoar na sua prática em ecocardiografia transtorácica:

https://www.asecho.org/practice-clinical-resources/ase-guidelines/

https://www.escardio.org/guidelines/scientific-documents/scientific-statements/cardiovascular-imaging/

https://www.bsecho.org/Public/Public/Education/Guidelines.aspx

  • AORTA: Já descrita na parte I dessa postagem
  • VEIA CAVA INFERIOR
    • Aqui vale destacar que ela tem papel na estimativa da pressão do AD
    • A descrição de seu tamanho e variação inspiratória é opcional. É recomendado ser suficiente laudar apenas qual foi a pressão atrial direita estimada, que atualmente pode variar de 3 a 20mmHg na avaliação ecocardiográfica.
  • PERICÁRDIO
    • Morfologia e estrutura
      • Descrever espessamento, calcificação, cistos, massas ou outras anormalidades.
    • Se presença de derrame, descrever se discreto, moderado ou importante, considerando disponibilizar as medidas para avaliação em sequência, além de descrever se é circunferencial ou localizado (próximo ao VE, VD, AD, AE ou seio transverso).
      • Descrever também seu conteúdo/aparência, que pode ser hipoecoico (mais comum), fibrinoso, ter aderências ou coágulos.
    • Descrever se ausente
    • Fisiologia
      • Relatar ausência ou presença de sinais de tamponamento ou constricção, colapso das câmaras e variação respiratória do fluxo valvar (aqui das valvas atrioventriculares em específico)

CONCLUSÃO

Abaixo segue uma sugestão do que conter na conclusão do laudo baseado no que seria importante na prática, como também direcionado pelas recomendações da ASE

  1. Geometria ventricular
    • Não necessariamente você precisa descrever a geometria ventricular, de acordo com a diretriz, em todos os de laudos, mas, por exemplo, na prática, considerando que boa parte dos nossos exames tem como indicação a Hipertensão Arterial Sistêmica, a presença de hipertrofia concêntrica confirma uma lesão de órgão-alvo. A avaliação da geometria segue as recomendações para quantificação de câmaras da ASE (2015)
  2. Dimensões das cavidades
    • A diretriz também não recomenda que se deve relatar os tamanhos de cavidades quando normais em todo laudo, mas, em se tratando de um achado relevante quanto alterado, deve constar.
  3. Função biventricular
    • Esse é o primeiro dos elementos que a diretriz considera essencial estar na conclusão, devendo ser descrita mesmo que normal.
  4. Função diastólica
    • A diretriz também não recomenda se relatar a função diastólica, seja do VE ou do VD, normais em todo laudo, mas, em se tratando de uma achado relevante a depender do contexto (ex.: diagnóstico de ICFEP), considero que seria importante constar mesmo que normal.
  5. Avaliação das valvas cardíacas
    • Esse é outro ponto que a diretriz considera essencial estar na conclusão, descrevendo assim em caso de normalidade: “ausência de anormalidades valvulares significativas”. Se alguma alteração, sugiro constar a alteração se significativa (por exemplo: esclerose valvar aórtica – quando presente implica em valor prognóstico – segue link para postagem sobre:https://blog.escolaecope.com.br/calcificacao-valvar-aortica-alem-da-avaliacao-subjetiva/
    • Na avaliação das valvas, a nomenclatura ganha destaque nessa última diretriz. Vale destacar alguns pontos:
      • para insuficiências valvares “menores que discreta” (jatos com exibição incompleta no Doppler espectral – entendo que, no caso dos “menores que discreto”, seja uma exibição “muito incompleta”, uma vez que os refluxos discretos podem ter o Doppler espectral falho ou incompleto também), utilizar preferencialmente o termo “traço” ou “pouco” em vez de “fisiológica”, “mínima” ou “trivial”.
      • Particularmente entendo que não mude algo relevante do ponto de vista prático e, historicamente, já estamos acostumados com os termos mínimo ou fisiológico, algo que o comitê de redação da diretriz relatou entender.
      • É possível entender um pouco mais do porquê dessa recomendação quando a diretriz explica que a regurgitação ‘traço’ de uma valva nativa estruturalmente normal ou de uma prótese valvar pode ser considerada normal, enquanto regurgitação leve ou maior da valva aórtica ou mitral deve ser classificada como anormal. Já no caso das valvas tricúspide ou pulmonar nativas estruturalmente normais, regurgitação leve pode ser considerada um achado funcional normal (fisiológico) de acordo com a diretriz.
      • Enfim, a diretriz recomenda que, para regurgitação valvar, o laudo deve incluir as opções: não (nenhuma), traço, leve, moderada e grave. Como particularmente acho estranho escrever regurgitação traço, vou preferir manter regurgitação mínima. Talvez seja uma questão de tradução mas que, no fim das contas, traço ou mínimo refletem um refluxo “menor que discreto”
      • As classificações ‘leve a moderada’ e ‘moderada a grave’ para regurgitação ou estenose valvar devem ser usadas com moderação quando os dados forem insuficientes para atribuir uma classificação específica.
      • Para próteses valvares, o laudo deve mencionar o tipo, tamanho – isso ganha importância numa realidade que pouquíssimos pacientes levam documentos que comprovem esses dados de importância fundamental na avaliação de próteses.
  6. Comparação com exames anteriores
    • A comparação passou a ser considerada um item essencial nessa nova diretriz (ex.: se houve diagnóstico de ICFER em exame anterior, houve tratamento adequado e melhora da FE, é interessante fazer um relato comparativo; outro exemplo pode ser nos casos em que se usa o SGL no contexto dos tratamento oncológicos potencialmente cardiotóxicos, além de reavaliação de trombose de próteses após anticoagulação etc.)

Em resumo, a conclusão deve conter frases claras e diretas ou em tópicos que possam ser interpretados de forma independente e não deve simplesmente reproduzir seções inteiras do corpo do relatório. Ele precisa destacar achados importantes positivos ou negativos relevantes que respondam às questões clínicas relacionadas ao estudo. Por exemplo, num exame para pesquisa de sinais de endocardite infecciosa, caso não hajam sinais sugestivos, explicitar que não foram evidenciadas vegetações ou abscessos. Se houverem achados críticos, a forma exata de comunicação e documentação do resultado crítico a equipe assistente fica a critério de cada laboratório de ecocardiografia.

Pontos que considero mais importantes da diretriz ASE 2025

  • A conclusão deve conter obrigatoriamente avaliação dos ventrículos, principais valvopatias, achados clinicamente relevantes e comparação com exames prévios quando disponíveis.
  • A comparação com estudos anteriores deve fazer parte da conclusão, mas, do meu ponto de vista, a depender do contexto.
  • Deve existir concordância entre valores quantitativos e descrição qualitativa (por exemplo, não relatar AE normal com Vol. do AE aumentado).
  • É reconhecido que os parâmetros ecocardiográficos usados para avaliação de uma lesão podem não ser totalmente concordantes. Nesses casos, a experiência e o julgamento clínico devem ser usados para tomar a decisão final em alguns casos.
  • Relatar apenas uma FEVE oficial no laudo final.
  • Use frases ou sentenças simples no laudo. Ele não é um documento para “ensinar”
    • Recomendado: “Há disjunção do anel mitral”
    • Não recomendado: “Há separação entre o anel da válvula mitral, a parede do átrio esquerdo e a porção basal do miocárdio do ventrículo esquerdo inferolateral durante a sístole. Portanto, há disjunção anular mitral.”

Para finalizar, o laudo do ecocardiografista é o que vai orientar conduta, diagnóstico e prognóstico dos pacientes em diversas condições. É por meio do laudo que se comunica “a foto” do momento do paciente e é, por meio de exames seriados, que se faz “o filme” da evolução natural da doença ou do resultado do tratamento. Portanto, em se tratando da ecocardiografia ser um exame dinâmico e rico em variantes, todo dado deve ser informado de forma coerente, respeitando o contexto da análise de acordo com cada situação.

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