Já falamos aqui no blog sobre a importância de indexar as dimensões da aorta durante a avaliação ecocardiográfica.
Inclusive, em postagem recente, discutimos que a indexação pela superfície corpórea pode apresentar algumas limitações, sobretudo nos extremos de composição corporal, e que a altura parece ser uma alternativa bastante interessante para este propósito.
Pois bem… acaba de ser publicado um estudo no JACC: Advances que traz dados muito interessantes justamente sobre este tema!
O objetivo foi avaliar se a (1) utilização do diâmetro absoluto da aorta seria suficiente para identificar os pacientes de maior risco para aortopatia (ascendente) e (2) se a indexação do valor absoluto pela altura poderia melhorar essa estratificação de risco.
Foram avaliados 11.083 pacientes com dilatação da aorta ascendente entre 4,0 e 5,0 cm, com idade média de 68 anos, sendo 79% homens e 28% portadores de valva aórtica bicúspide.
A medida da aorta foi realizada na janela paraesternal longitudinal, durante a diástole final, utilizando a técnica leading-edge-toleading-edge.
Destes, 2.196 foram submetidos à cirurgia e 8.887 permaneceram sem intervenção cirúrgica, constituindo a população principal para avaliação prognóstica.
Pacientes com aortopatias sindrômicas e aqueles que já se apresentaram com dissecção ou ruptura da aorta foram excluídos. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas.
Além do tradicional diâmetro absoluto da aorta, os autores calcularam dois parâmetros indexados pela altura:
- Índice Aórtico pela Altura (AHI): diâmetro da aorta (cm) / altura (m)
- Área Transversal da Aorta/ Altura (CSAH), expressa e cm²/m.
Diferentemente da superfície corpórea, que sofre interferência significativa pela obesidade, emagrecimento ou grandes variações do peso ao longo do tempo, a altura é uma variável antropométrica muito mais estável.
O seguimento médio foi de aproximadamente 6 anos e, entre os 8.887 pacientes não operados, ocorreram 1.058 mortes, além de 128 casos de dissecções de aorta e 4 casos de rupturas.
Quando os pacientes foram separados apenas pelo diâmetro absoluto da aorta, utilizar um valor de 4,5 cm não conseguiu identificar adequadamente aqueles com maior risco de mortalidade. Mais ainda: uma parcela significativa dos eventos aconteceu antes de a aorta atingir 4,5 cm.
Assim, olhar apenas para o número absoluto pode fazer com que uma parcela de pacientes de maior risco passe despercebida.
Para avaliar o impacto da indexação pela altura, os autores dividiram a população não operada em uma coorte de derivação e outra de validação.
Na análise por curvas spline, a relação entre o diâmetro absoluto da aorta e mortalidade foi praticamente neutra quando toda a população foi considerada.
Já quando a medida foi indexada pela altura, a história mudou. O risco de mortalidade começou a aumentar a partir de aproximadamente de uma AHI ≥ 2,5 cm/m e de CSAH ≥ 9 cm²/m.
Na própria análise discriminatória, o diâmetro absoluto apresentou AUC de apenas 0,51, sem associação significativa com mortalidade. Já o AHI apresentou AUC de 0,56 e o CSAH de 0,54, ambos significativamente associados ao desfecho.
O importante é observar que o sinal prognóstico apareceu quando a dimensão da aorta foi contextualizada de acordo com o tamanho do paciente, enquanto praticamente desapareceu quando foi utilizado somente o diâmetro absoluto.
Na coorte independente de validação, formada por 5.000 pacientes, a separação simplesmente pelo diâmetro de 4,5 cm não apresentou diferença de sobrevida (P = 0,76). Já utilizando o índice pela altura, um AHI ≥ 2,5 cm/m se associou a maior mortalidade (P = 0,009) assim como um CSAH ≥ 9 cm²/m (P = 0,002).
A figura acima ilustra como as curvas de Kaplan-Meier praticamente se sobrepõem quando os pacientes são classificados pelo diâmetro absoluto de 4,5 cm, enquanto se separam quando são utilizados AHI e CSAH.
Podemos imaginar o seguinte cenário ao se utilizar o mesmo valor absoluto de aorta para um indivíduo muito alto e para outro de baixa estatura: do ponto de vista anatômico, dificilmente esses dois diâmetros deveriam representar exatamente a mesma coisa. Este talvez seja um dos principais problemas dos tradicionais cutoffs fixos. Eles são fáceis de memorizar e utilizar, mas não consideram adequadamente as diferenças de tamanho corporal e sexo.
Os próprios autores destacam que esta limitação parece ser particularmente importante nas mulheres, nas quais o uso do diâmetro absoluto pode subestimar o risco.
Para uma mulher de menor estatura, uma aorta de determinado tamanho absoluto representa proporcionalmente uma dilatação muito maior do que o mesmo diâmetro observado em um homem alto.
O artigo reforça justamente esta questão e cita dados prévios mostrando que mulheres podem chegar mais tardiamente aos critérios cirúrgicos quando estes são baseados predominantemente em valores absolutos.
A indexação pela superfície corpórea já é amplamente utilizada na ecocardiografia. O problema é que ela incorpora o peso em seu cálculo.
Assim, diante de um paciente obeso, por exemplo, a superfície corpórea aumenta e, consequentemente, o valor indexado da aorta pode diminuir artificialmente.
A altura não sofre deste problema. Além de ser estável ao longo do tempo, o cálculo do AHI é extremamente simples e não necessita de calculadores específicas, fórmula de superfície corpórea ou nomograma.
Essa simplicidade talvez seja justamente uma das grandes vantagens para sua utilização rotineira no laboratório de ecocardiografia. Apesar dos índices baseados na altura já apresentarem validação prévia e estarem contemplados nas recomendações, eles continua subutilizados na prática.
Vale ressaltar que o estudo não demonstrou que operar pacientes quando o AHI chega a 2,5 cm/m melhora o prognóstico.Trata-se de um estudo observacional e o principal desfecho analisado foi mortalidade por todas as causas. O que os autores identificaram foi um ponto de inflexão de risco, ou seja, a partir deste valor houve aumento da mortalidade no acompanhamento.
Assim, um AHI ≥ 2,5 cm/m deve ser entendido como um marcador de maior risco identificado neste estudo, e não como nova indicação cirúrgica.
A mensagem é a de que não devemos olhar apenas para o diâmetro da aorta de forma isolada. A medida absoluta continua sendo fundamental e certamente não vai desaparecer do laudos ecocardiográficos, porém em contextos específicos, como nos pacientes de baixa estatura e com atenção ainda maior às mulheres, a utilização de uma medida indexada pode identificar um grau de dilatação proporcionalmente mais significativo.
Portanto, o AHI ≥ 2,5 cm/m é um limiar prognóstico e não um limiar cirúrgico.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.