Após um transplante (Tx) cardíaco, a disfunção do enxerto/órgão transplantado é uma grande preocupação médica e pode se dá por diferentes causas, como rejeição, lesão por reperfusão, doença do enxerto e por lesões perioperatórias.
A ecocardiografia, sobretudo pelo estudo transtorácico, continua como modalidade de primeira linha como método não invasivo para avaliação da função cardíaca pós Tx. Embora a fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) seja utilizada de forma rotineira para avaliar a função sistólica, a avaliação do strain, pela técnica de speckle-tracking, pode aumentar a sensibilidade do exame em detectar disfunção miocárdica subclínica.
A doação após morte circulatória (DCD – donation after circulatory death) tem se mostrado uma importante estratégia na tentativa de se expandir o número de doadores de forma segura, mostrando desfechos comparados aos encontrados nos pacientes com doação após morte cerebral (DBD – donation after brain death).
Dada a preocupação adicional nesta modalidade de doação em razão à exposição isquêmica, a análise ecocardiográfica com strain pode ser útil na documentação de disfunção miocárdica mínima não detectável pelos métodos convencionais. Neste contexto, trago um estudo que comparou a função ventricular longitudinal, bem como a função valvar, em pacientes pós Tx cardíaca por DCD e por DBD.
Pacientes de um único centro terciário que foram submetidos a Tx cardíaco entre 2016 e 2022 a partir de doadores tanto com morte circulatória quanto com morte cerebral, com análise ecocardiográfica nos intervalos de 01, 03, 06 e 12 meses pós procedimento.
A análise pelo strain, por sua vez, foi realizada nos intervalor 03, 06 e 12 meses pós Tx e a seguintes variáveis foram documentadas: (1) strain global longitudinal do VE, (2) strain global longitudinal do ventrículo direito e (3) strain de parede livre do ventrículo direito (VD).
201 pacientes pós Tx por DBD e 51 pacientes pós Tx por DCD foram avaliados na coorte. Os grupos foram similares em relação ao sexo (71.1% x 76.5% do sexo masculino, p = 056), raça e superfície corporal.
Em comparação com o grupo DBD, os pacientes do grupo DCD tinham mais tipo sanguíneo O (67% x 43%,p = 0.005), uma média maior do valor da FEVE (29.1% x 23.6%, p = 0.03).
Os corações doados, por sua vez, tinham maior FEVE no grupo dos pacientes DCD (62.2% x 56.2%, p < 0.0001). Em ambos os grupos, a média de espessura diastólica da parede posterior (PP) foi similar (10.1 x 9.8 mm, p = 0.35) assim como a do septo interventricular (10.2 x 9.6 mm, p = 0.13).
Não foram observadas diferenças significativas na função ventricular e valvar entre os dois grupos durante as avaliações realizadas nos 04 intervalos estabelecidos no desenho do estudo.
Após o período de 12 meses, o receptores do grupo DCD apresentaram valores similares de FEVE (65.3% [6.81] x 65.8% [7.22], p = 0.74), diâmetro diastólico final (45.3 [6.00] x 44.7 [4.90] mm, p = 0.56) e prevalência de refluxo tricúspide (p = 0.86).
Não houve diferença estatisticamente significativa em relação a mudança na FEVE ao longo do tempo entre os dois grupos.
Nas análises durante os intervalor 06 meses e 12 meses, paciente do DCD apresentaram também uma média da FEVE similar (65.8% x 65.2%, p = 0.62), bem como a média do diâmetro diastólico final do VE (44.7 mm x 45.7 mm, p = 0.30) e da gravidade tanto da insuficiência mitral quanto da insuficiência tricúspide.
Em relação à análise com strain, aos 03 meses os pacientes do grupo DCD mostraram valores significativamente menores do strain longitudinal global (SGL) do VE em comparação com os pacientes do grupo DBD (-13.9 ± 3.54 x
−18.0 ± 3.19, p < 0.0001).
Essa diferença não foi observada nas análises realizadas no sexto mês pós Tx (−16.7 ± 2.80 x −16.9 ± 2.84, p = 0.850), contudo ressurgiu no intervalo 12 meses (−16.0 ± 3.08 x −18.1 ± 3.17, p = 0.0007).
Da mesma forma, o SGL do VD (−11.7 ± 2.17 x −14.9 ± 3.32, p = 0.0008) e o strain de parede livre (−13.0 ± 2.58 x −17.0 ± 4.38, p =0.0011) foram significativamente menores no grupo dos pacientes DCD no intervalo 03 meses, sem diferença significativa nos intervalor 06 meses e 12 meses.
A FEVE do órgão doado não se associou significativamente com o SGL nos intervalos 03 meses (beta = −0.035, p = 0.787), 06 meses (beta = 0.075, p = 0.63) ou 12 meses (beta = −0.128, p = 0.176).
O tempo de isquemia quente também não se associou significativamente com o SGL nos intervalor 03 meses (beta = 0.141, p = 0.331), 06 meses (beta = −0.313, p = 0.063) ou 12 meses (beta = −0.031, p = 0.686).
Da mesma maneira, o tempo de bypass cardiopulmonar não se associou de forma significativa com o SGL nos intervalos 03 meses (beta = 0.047, p = 0.148), 06 meses (beta = 0.022, p = 0.169) ou 12 meses (beta = −0.001, p = 0.955).
O tempo total de isquemia não teve associação significativa com o SGL no período 12 meses (beta = −0.008, p = 0.367), embora uma tendência tenha havido nos intervalos 03 meses (beta = 0.047, p = 0.076) e 06 meses (beta = 0.038, p = 0.127).
Quanto à análise longitudinal, ao longo do estudo, do SGL, houve uma correlação significativa entre o tipo de Tx e os intervalos de tempo ao longo dos 12 meses.
Nos casos em que houve rejeição, esses episódios não se associaram de forma significativa com os valores de strain nos intervalos de 03, 06 e 12 meses.
Após análise multivariada, em todos os intervalos de análises do estudo, o Tx pós DCD permaneceu independentemente associado com SGL mais reduzido, mesmo após ajuste para o tempo de análise, FEVE do órgão doado e intervalo total de tempo de isquemia.
O intervalo de tempo total de isquemia se associou de forma independente com o SGL (β = 0.0057, p = 0.034), enquanto que a FEVE do coração doado apresentou uma associação bordeline (β = −0.048, p = 0.057).
Foi observado, portanto, que embora a FEVE aumente ao longo do tempo em ambos os grupos, não houve diferença significativa entre os pacientes pós TX DCD e DBD em nenhum momento do estudo.
Em relação ao SGL do VE, os pacientes do grupo DCD mostraram valores significativamente reduzidos de forma geral, com as maiores diferenças observadas no intervalo 03 meses e persistiram no intervalo 12 meses pós Tx. Interessante notar que a diferença entre os dois grupos foi atenuada no intervalo 06 meses antes de voltar a se elevar ao término do protocolo do estudo.
Em outro estudo, a evolução do strain global longitudinal e da FEVE nos primeiros 18 meses pós Tx cardíaco foi avaliada.
Os pesquisadores realizaram uma análise retrospectiva com 110 pacientes submetidos a Tx cardíaco com o objetivo de identificar o comportamento esperado desses dois parâmetros ao longo deste intervalo de tempo para avaliar a possibilidade de se estabelecerem valores de referências específicos para esta população.
A FEVE média permaneceu dentro da faixa considerada normal durante todo o período de acompanhamento, apresentando elevação progressiva de 55% no primeiro mês para 65% aos 18 meses.
O SGL também demonstrou melhora gradual. Nesse caso, a melhora correspondeu a um aumento de sua magnitude, com valores progressivamente mais negativos (de -13.4% no primeiro mês para -17.7% aos 18 meses).
Apesar desta evolução, os valores de SGL observados não atingiram completamente os intervalos tradicionalmente descritos como normais para corações saudáveis não transplantados.
Esses achados sugerem que o miocárdio transplantado passa por um processo gradual de adaptação durante os meses que sucedem o Tx. Diversos fatores podem contribuir para um SGL inicialmente reduzido, a citar (1) alterações relacionadas à preservação e ao transporte do órgão, (2) tempo de isquemia, (3) lesão por reperfusão, (4) denervação cardíaca, (5) condições hemodinâmicas, (6) remodelamento do enxerto, (7) episódios de rejeição e (8) diferenças na geometria e na mecânica ventricular.
Assim, um valor de SGL discretamente reduzido nos primeiros meses após o Tx não deve ser interpretado isoladamente como evidência de disfunção do enxerto. A comparação com exames anteriores e a análise evolutiva individual provavelmente são mais informativas do que a utilização de um único ponto de corte derivado da população geral.
A interpretação do SGL deve considerar, portanto, o (1) tempo decorrido desde o Tx, (2) o valor basal obtido no próprio paciente, (3) a qualidade das imagens e plataforma/softwares utilizados, (4) condições hemodinâmicas no momento da avaliação e (7) a presença de outros sinais de disfunção do enxerto.
Portanto, conclui-se que nos primeiros 18 meses após o transplante cardíaco, a FEVE permaneceu preservada e apresentou elevação progressiva. Paralelamente, o GLS melhorou de −13,4% para −17,7%, mas permaneceu diferente dos valores habitualmente observados em indivíduos saudáveis não transplantados.
Esses resultados indicam que o coração transplantado apresenta uma trajetória própria de adaptação funcional. O GLS pode acrescentar sensibilidade ao acompanhamento ecocardiográfico, sobretudo quando analisado de forma seriada e comparado com o padrão individual do paciente.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.