Na última postagem trouxe um artigo do DIC sobre o artefato de feixe lateral, também conhecido como splay color.
Em razão das propriedades físicas dos feixes de ultrassom e das especificidades da reconstrução das imagens, nos deparamos frequentemente com os ditos artefatos que podem, em alguns casos, nos levar a confusão diagnóstica.
Assim, é particularmente importante reconhecer os diferentes tipos de artefatos possíveis no sentido de se evitar erros diagnósticos.
Tópicos
Por que os artefatos aparecem?
O equipamento de ultrassom constrói a imagem a partir do tempo que a onda leva para (1) sair do transdutor, (2) interagir com uma estrutura e (3) retornar. Para isso, o sistema assume que:
- o ultrassom se desloca em linha reta;
- cada estrutura reflete a onda apenas uma vez;
- somente objetos localizados no trajeto principal do feixe geram ecos;
- a distância entre a estrutura e o transdutor é proporcional ao tempo de retorno do sinal.
Quando uma dessas premissas não é verdadeira, surgem os artefatos.
De maneira prática, eles podem ser divididos em dois grandes grupos: artefatos relacionados à reflexão ou refração das ondas e artefatos relacionados às propriedades do feixe de ultrassom e do equipamento.
1. Reverberação
A reverberação ocorre quando a onda de ultrassom realiza trajetos repetidos entre duas superfícies refletoras antes de retornar ao transdutor.
Como o equipamento interpreta o maior tempo de percurso como maior profundidade, aparecem cópias da estrutura verdadeira em posições progressivamente mais distantes. Quando há múltiplas reflexões, observa-se o aspecto clássico em “escada”, com ecos sucessivos de intensidade decrescente.
Quando os refletores estão muito próximos, como em calcificações ou próteses, podem surgir reverberações lineares chamadas de cauda de cometa.
Principais pistas
A imagem artefatual:
- aparece depois de uma estrutura fortemente ecogênica;
- movimenta-se paralelamente à estrutura verdadeira;
- pode surgir exatamente ao dobro da distância do refletor em relação ao transdutor;
- frequentemente ultrapassa limites anatômicos.
Relevância clínica
As reverberações podem simular:
- trombo ou massa no átrio esquerdo;
- trombo ventricular;
- estrutura anormal no apêndice atrial esquerdo;
- flap de dissecção aórtica;
- fios ou cateteres em posições inexistentes.
Reduzir o ganho e repetir a avaliação em outros planos costuma esclarecer o diagnóstico.
2. Sombra acústico
A sombra acústica representa a situação oposta à reverberação. Uma estrutura que reflete ou atenua intensamente o ultrassom impede que energia suficiente alcance as regiões localizadas posteriormente a ela.
O resultado é uma área hipoecogênica ou anecoica em formato de setor, situada distalmente ao refletor.
Fontes frequentes
- próteses valvares;
- anéis protéticos;
- calcificações extensas;
- eletrodos de marca-passo ou desfibrilador;
- dispositivos intracardíacos.
A sombra acústica também afeta o Doppler colorido. Dessa forma, um jato de regurgitação pode ficar parcialmente escondido, levando à subestimação da gravidade da insuficiência valvar.
A melhor estratégia é utilizar janelas alternativas, procurando visualizar a região sombreada por outro ângulo.
3. Artefato em espelho
O artefato em espelho ocorre quando uma superfície altamente refletora funciona como um espelho acústico. A onda é desviada até outra estrutura, retorna à superfície refletora e, somente então, chega ao transdutor.
O equipamento não reconhece esse percurso indireto e posiciona uma cópia da estrutura verdadeira atrás do refletor.
Características típicas
- duplicação de estruturas;
- imagem falsa localizada mais profundamente;
- movimento especular em relação à superfície refletora;
- presença do mesmo padrão no Doppler colorido ou espectral.
A interface entre pulmão e pericárdio é uma causa comum. O artefato pode produzir imagens de “duas aortas” ou “duas veias cavas”.
Em pacientes com prótese mitral mecânica, o fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo pode ser espelhado abaixo da prótese e simular insuficiência mitral. Esse fenômeno é conhecido como pseudoinsuficiência mitral.
A ausência de convergência proximal, o perfil espectral compatível com fluxo da via de saída e a existência de um espaço vazio entre a prótese e o jato aparente favorecem o diagnóstico de artefato.
4. Artefato de refração ou imagem dupla
A refração acontece quando a onda muda de direção ao atravessar tecidos com diferentes propriedades acústicas. Algumas estruturas atuam como uma lente, desviando o feixe em direção a um objeto que não se encontra no trajeto esperado.
Ao retornar, o sinal é reconstruído como se tivesse seguido uma linha reta, produzindo uma segunda imagem do objeto.
Onde é mais observado?
É particularmente frequente nas janelas:
- subcostais;
- paraesternais;
- apicais, em menor grau.
Cartilagens costais, gordura, fáscias e superfícies pleurais ou pericárdicas podem atuar como lentes acústicas.
O artefato geralmente cria relações anatômicas impossíveis, como duas válvulas mitrais, duas raízes aórticas ou interseção entre estruturas duplicadas.
Entretanto, duplicações mais sutis da parede ventricular podem interferir na mensuração dos volumes, das dimensões e da fração de ejeção.
A mudança da angulação do transdutor ou da janela acústica costuma eliminar a duplicação.
5. Artefato de feixe lateral
Embora a maior parte da energia seja transmitida pelo feixe central, pequenas quantidades de ultrassom também são emitidas lateralmente, formando os chamados feixes laterais.
Quando essa energia encontra um refletor intenso, o equipamento interpreta o eco como se ele tivesse se originado no feixe principal. Durante a varredura, múltiplas imagens falsas podem se sobrepor e formar uma linha ou arco.
Possíveis erros
O artefato pode simular:
- trombos;
- vegetações;
- massas aderidas a próteses;
- flap de dissecção na aorta ascendente.
Uma característica importante é o aspecto linear ou arqueado, frequentemente disposto à mesma distância do transdutor que o refletor responsável.
A redução do ganho, a aplicação do Doppler colorido e a aquisição em outros planos ajudam a indentificá-lo.
6. Artefato relacionado à largura do feixe
O feixe de ultrassom não é infinitamente fino. Ele possui largura tanto dentro do plano de imagem quanto na direção perpendicular a ele.
Por esse motivo, uma estrutura ou um fluxo localizado fora do plano bidimensional, mas ainda dentro da espessura do feixe, pode ser exibido como se estivesse no plano da imagem.
Exemplos clínicos
- fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo sendo interpretado como insuficiência tricúspide;
- insuficiência mitral excêntrica aparecendo dentro da artéria pulmonar;
- fios, dispositivos ou estruturas protéticas simulando trombos ou vegetações;
- sinais de Doppler contínuo provenientes de outro jato incluído acidentalmente no feixe.
Esse artefato pode levar, por exemplo, a uma velocidade falsamente elevada atribuída à regurgitação tricúspide e ao diagnóstico incorreto de hipertensão pulmonar.
A correção do foco e a exploração com pequenas inclinações ou rotações do transdutor são essenciais.
7. Ruído ou clutter de campo próximo
No campo próximo ao transdutor, oscilações de alta amplitude podem gerar uma região de ecos desorganizados denominada near-field clutter.
Na janela apical, esse ruído pode preencher o ápice ventricular e simular trombo.
Algumas características ajudam na diferenciação:
- o artefato não acompanha a contração da parede;
- pode parecer atravessar o miocárdio;
- não possui uma relação anatômica consistente;
- o fluxo sanguíneo pode ser demonstrado dentro da área suspeita.
Quando persistir dúvida, recomenda-se reduzir a escala do Doppler colorido, utilizar outras janelas ou realizar ecocardiografia com contraste para melhor delimitação da cavidade ventricular.
8. Artefatos provocados por dispositivos cardíacos
Próteses valvares, eletrodos, cateteres, clipes, dispositivos de assistência circulatória e oclusores intracardíacos são refletores intensos. Portanto, frequentemente produzem uma combinação de:
- reverberações;
- caudas de cometa;
- sombreamento acústico;
- artefatos em espelho;
- Feixes laterais;
- artefatos de largura do feixe.
Um exemplo particular é o artefato em “figura de oito” observado em alguns oclusores de comunicação interatrial, forame oval patente ou apêndice atrial esquerdo. A configuração da malha metálica faz com que somente determinadas fibras reflitam o som de volta ao transdutor, criando uma imagem bidimensional em forma de oito, embora o dispositivo seja circular.
Nesses casos, o ecocardiograma tridimensional e a avaliação em diferentes planos ajudam a demonstrar a geometria real do dispositivo.
9. Artefatos no Doppler
Os mesmos mecanismos físicos que interferem na imagem bidimensional também podem alterar o Doppler colorido e espectral.
Os dois mecanismos mais relevantes são:
- espelhamento do fluxo: o sinal Doppler é duplicado atrás de uma superfície refletora;
- largura do feixe: um fluxo fora do plano é atribuído incorretamente à estrutura visualizada.
Por outro lado, o Doppler colorido é uma ferramenta importante para reconhecer artefatos. Uma massa verdadeira costuma desviar, acelerar ou interromper o fluxo ao seu redor. Um artefato estrutural, em geral, não modifica a hemodinâmica local.
Ecocardiografia transesofágica: situações de maior risco
Na ecocardiografia transesofágica, os artefatos têm especial importância em duas situações:
- pesquisa de trombo no apêndice atrial esquerdo;
- investigação de dissecção de aorta.
Reverberações, imagens em espelho e artefatos de feixes laterais podem produzir imagens lineares semelhantes a um flap de dissecção ou massas aparentes no apêndice atrial.
Antes de indicar anticoagulação, adiar uma cardioversão ou encaminhar o paciente para cirurgia, o achado deve ser confirmado em múltiplos ângulos, com ajustes de ganho e uso do Doppler colorido.
Fato ou artefato?
Algumas características favorecem uma estrutura verdadeira:
- bordas relativamente bem definidas;
- movimento próprio;
- inserção ou conexão anatômica identificável;
- visualização consistente em diferentes planos;
- interação com o fluxo ao Doppler;
- relação anatômica plausível.
Por outro lado, deve-se suspeitar de artefato quando a imagem:
- é linear ou mal delimitada;
- repete o movimento de outra estrutura;
- parece atravessar paredes cardíacas ou vasculares;
- não possui ponto de inserção;
- desaparece ao modificar o plano de imagem;
- não altera o fluxo ao Doppler;
- pode ser explicada por um refletor, uma lente acústica ou pela geometria do feixe.
Reconhecer artefatos não depende apenas de memorizar padrões. É necessário compreender como a onda de ultrassom se propaga e como o equipamento transforma os ecos recebidos em imagem.
Diante de um achado inesperado, a conduta mais segura é:
- revisar sua plausibilidade anatômica;
- procurar uma possível fonte física do artefato;
- modificar ganho, foco, profundidade e compensação de ganho;
- realizar pequenas mudanças de angulação;
- repetir a avaliação em diferentes janelas;
- aplicar Doppler colorido;
- utilizar contraste ou outro método de imagem quando a dúvida persistir.
Na ecocardiografia, mudar o plano de aquisição muitas vezes é suficiente para transformar uma “massa” em reverberação, uma “dissecção” em lóbulo lateral e uma “regurgitação grave” em imagem especular.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.