Trabalho Miocárdico na Estenose Mitral Reumática: revisão de artigo

Já vimos aqui algumas postagens sobre as aplicações práticas do trabalho miocárdico, um recurso avançado da ecocardiografia que incorpora a variável pós-carga na análise da eficiência mecânica do ventrículo esquerdo (VE).

Trago hoje um artigo sobre trabalho miocárdico em pacientes com estenose mitral (EMi) reumática importante e fração de ejeção do VE preservada.

Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023

Foram avaliados, de forma retrospectiva, 45 pacientes com EMi reumática importante (área valvar < 1,5 cm²) sintomática e isolada, com fração de ejeção do VE preservada (> 50%) e em ritmo sinusal. O grupo controle foi composto por indivíduos sadios e sem doença cardíaca estrutural.

Os critérios de exclusão foram: (1) imagens ecocardiográficas subótimas, (2) regurgitação mitral significativa, (3) doença valvar aórtica, (4) doença arterial coronária, (5) shunt intracardíaco, (6) fibrilação atrial no momento da realização do ecocardiograma e (7) presença de fatores de risco cardiovascular ateroscleróticos. Pacientes com EMi importante associada a insuficiência mitral (IMi) ou aórtica (IAo) leves não foram excluídos.

Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023

Um total de 45 pacientes com EMi reumática importante (idade 39.8 ± 9.8 anos) preencheram os critério de inclusão e foram comparados com outros 45 indivíduos saudáveis (idade 29.7 ± 11.2 anos).

Pacientes do grupo EMi eram predominantemente mulheres (73%) e tinham uma superfície corpórea significativamente menor em relação ao grupo controle, além de uma frequência cardíaca de repouso mais elevada. O índice de massa e as pressões sistólica e diastólica foram semelhantes entre os grupos.

Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023

Pacientes do grupo da EMi tinham um tamanho do átrio esquerdo maior, contudo a fração de ejeção do VE foi semelhante entre os dois grupos. Em 84,5% dos pacientes com EMi a área valvar era < 1,0 cm² e gradiente médio > 10 mmHg foi observado em 78% dos pacientes. Os parâmetros de função diastólica se mostraram significativamente alterados neste grupo, com relação E/e´ média bem mais alta (53 ± 21.2) quando comparada com o grupo controle (6 ± 1.4).

Quanto ao strain global longitudinal (SGL), os pacientes com EMi apresentaram valores reduzidos em relação ao grupo controle (14.1 ± 3.2% vs. 19.0 ± 1.8%, respectivamente).

Em relação à análise do trabalho miocárdico, o GWI (1,343 ± 418 vs. 1,769 ± 297 mmHg%, p ≤ 0.001) e o GCW (1,827 ± 488 vs. 2,105 ± 336 mmHg%, p = 0.002) foram inferiores aos do grupo controle. Como esperado, o trabalho desconstrutivo foi maior entre os pacientes com EMi (205 ± 92 vs. 75 ± 33 mmHg%, p ≤ 0.001).

Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023

Em relação ao grupo controle, a eficiência miocárdica do VE foi inferior nos pacientes com EMi (89 ± 4% vs 96 ± 2%, p < 0.001), mesmo com fração de ejeção do VE semelhantes.

Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023
Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023

A disfunção sistólica do VE nos pacientes com EMi já é bem documentada. Fatores como redução do enchimento ventricular, inflamação persistente do miocárdio, acometimento do aparato subvalvar da valva mitral, redução da complacência ventricular esquerda com disfunção diastólica, aumento da pós-carga e hipertensão pulmonar fazem parte de todo um espectro de alterações hemodinâmicas e estruturais presentes nestes pacientes.

Rudiktyo E, Global Left Ventricular Myocardial Work Efficiency in Patients With Severe Rheumatic Mitral Stenosis and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. J Cardiovasc Imaging. 2023

Como sabemos, a função sistólica do VE é um parâmetro prognóstico na estenose mitral reumática. Contudo, a avaliação desta parâmetro pela fração de ejeção sofre influência, por exemplo, da pós-carga, e comumente se mostra alterado apenas em fases mais avançadas da doença. Além disso, pode haver uma variabilidade interobservador que não deve ser menosprezada.

O SGL já uma ferramenta amplamente utilizada para detectar disfunção subclínica, ou seja, em fases mais precoces da doença em que a fração de ejeção ainda está dentro dos valores de normalidade. Contudo, da mesma forma, sofre também influência do fator pós-carga.

Seria o trabalho miocárdico, portanto, uma ferramenta auxiliar na identificação de pacientes com pior prognóstico e maior risco de eventos adversos no contexto da EMi reumática? Vamos aguardar novos estudos…

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