Prolapso de Aneurisma de Seio de Valsalva: uma causa incomum de regurgitação valvar

O aneurisma de seio de valsalva resulta de uma fragilidade da parede da aorta (lâmina elástica) na junção do anel fibroso com a camada média aórtica. Comumente se apresenta de forma assintomática, sendo um achado incidental em exame de rotina.

A maior parte dos aneurismas de seio de valsalva tem origem congênita e mais comumente se originam nos seios direito e não coronariano, quando comparados com os de origem no seio de valsalva esquerdo. Normalmente estão associados a outras alterações cardíacas, como valva aórtica bicúspide (15-20%), defeito do septo interventricular (30-60%) e regurgitação aórtica (44-50%). Causas adquiridas incluem infecçõesdoença ateroscleróticadoenças do tecido conjuntivo ou trauma, além de desordens autoimunes.

Normalmente, a principal complicação desta condição é a ruptura espontânea que ocorre mais frequentemente para as câmaras cardíacas direitas. Porém, mesmo não havendo ruptura, o aneurisma de seio de valsalva pode exercer efeito de massa em estruturas próximas, obstruindo grandes vasos, via de saída e artérias coronárias.

Ainda, pode interferir na dinâmica valvar, sendo a regurgitação aórtica o mais comum. À depender da magnitude da disfunção valvar, pode haver, inclusive, evolução para insuficiência cardíaca.

Aqui trago um caso do periódico CASE demonstrando uma apresentação bastante incomum de aneurisma de seio de valsalva, prolapsando para o interior do ventrículo esquerdo (VE) e causando insuficiência aórtica (IAo) com importante repercussão.

Moshman et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
December 2023

Homem, 32 anos, sem antecedentes patológicos dignos de nota, com história de dispneia aos esforços há alguns meses associado a edema de membros inferiores. À admissão, apresentava pressão arterial (PA) de 152 x 76 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 114 bpm e SpO2 de 98% em ar ambiente.

Chamava atenção turgência jugular patológica, além de sopro diastólico em borda esternal e edema bilateral em membros inferiores (1+/4+).

Eletrocardiograma com taquicardia sinusal e sobrecarga ventricular esquerda. Angiotomografia de tórax demonstrou cardiomegalia, congestão venosa pulmonar, derrame pleural bilateralm (maior à esquerda) e presença de granuloma calcificado no lobo superior direito.

Ecocardiograma evidenciou VE com diâmetros aumentados (diâmetro diastólico = 66 mm / diâmetro sistólico = 56 mm), com fração de ejeção < 20%, hipocinesia difusa e um grande aneurisma de seio de valsalva, não roto, com prolapso para o interior da via de saída do VE pelo folheto coronariano direito, com IAo importante.

Seta Vermelha – prolapso do aneurisma do seio de valsalva para a via de saída do VE; Seta Azul – aneurisma do seio de valsalva direcionado para a via de saída do VD; Seta Verde – refluxo aórtico e ausência de obstrução sistólica da via de saída do VE.
Dilatação ventricular esquerda, com disfunção sistólica importante e aneurisma do seio de valsalva prolapsando através da valva aórtica.
Prolapso do seio de valsalva com IAo importante

Ainda, havia insuficiência mitral (IMi) importante e insuficiência tricúspide (IT) moderada, com PSAP estimada em 63 mmHg.

Valva mitral com tenting e IMi importante funcional

Após estabilização clínica e discussão em heart team, o paciente foi submetido a cirurgia de troca valvar, com implante de bioprótese aórtica e tubo em raiz de aorta (cirurgia de Bentall), além de anuloplastia mitral.

Ecocardiograma transesofágico intraoperatório demonstrou fração de ejeção de 20-25%, regurgitação aórtica severa com jato excêntrico e um grande e móvel aneurisma de seio de valsalva direito, além de regurgitação mitral moderada.

Aneurisma de seio de valsalva prolapsando para a via de saída do VE (seta vermelha) na diástole e sua localização durante a sístole (seta azul).
Aneurisma de seio de valsalva direito prolapsando para a via de saída do VE na diástole.

O aspecto intraoperatório da valva aórtica era de processo inflamatório crônico e a cultura do tecido valvar foi negativa. Resultado anatomopatológico da peça do aneurisma e da aorta ascendente foi compatível com degeneração mixomatosa.

Ecocardiograma transtorácico de controle após uma semana da cirurgia mostrou persistência da disfunção ventricular, com fração de ejeção < 20%, IMi leve e bioprótese aórtica normofuncionante.

Tubo aórtico com bioprótese e anel de anuloplastia mitral.

À medida em que o paciente foi apresentando melhora hemodinâmica, foi iniciada terapia direcionada para insuficiência cardíaca. Após seis meses, novo ecocardiograma mostrou persistência de disfunção ventricular importante (FE 15%), sendo optado por implante de cardiodesfibrilador (CDI) para prevenção primária de morte súbita.

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