Massas Intracavitárias: a história clínica é o grande diferencial!

Tumores cardíacos são achados não tão frequentes na prática clínica do ecocardiografista. Contudo, quando presente, diversas são as possibilidades, sejam elas de origem neoplásica ou não.

Os casos mais comuns à ecocardiografia são de lesões benignas, como trombos intracavitários e até mesmo “pseudotumores” a partir de variantes anatômicas de estruturas cardíacas normais (ex: crista terminalis proeminente).

Entre os tumores, doença metastática é mais prevalente quando comparada com tumores cardíacos primários. Neste cenário, melanoma e carcinomas de origem pulmonar, mamária ou do esôfago devem sempre ser lembrados. Ainda, doenças hematológicas malignas são possíveis fontes de disseminação intracardíaca.

Quando falamos em tumores primários, menos de 1/4 destes são variantes malignas. Quando isso ocorre, os sarcomas são o tipo mais comum. Dentre os tumores benignos, o mixoma é, de longe, o mais frequente, seguido pelo fibroelastoma papilar.

Como o ecocardiograma é um método que não define etiologia, é preciso uma correta descrição das massas intracavitárias para que se possa, pelo menos, indicar uma possível origem deste achado. Portanto, a localização, local de adesão, mobilidade, ecogenicidadade e características dos contornos do tumor são pontos que devem obrigatoriamente constar no laudo do exame. Além disso, o auxílio de outros métodos diagnósticos (TC, RM) deve ser usado na tentativa de melhor caracterizar as massas intracardíacas.

Aqui, o contexto clínico e os achados associados são mais que fundamentais para ajudar na elaboração dos diagnósticos diferenciais. Vamos ver um caso (link aqui) de como isso funciona na prática:

Homem, 42 anos, HIV positivo e com histórico de implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) por disfunção biventricular severa, além de fibrilação atrial (FA), foi admitido no pronto socorro após 3 episódios de choque do CDI. Fazia uso de Rivaroxabana 20mg/dia, terapia otimizada para insuficiência cardíaca e TARV.

Eletrocardiograma (ECG) da admissão demonstrava FA de alta resposta ventricular e, ao interrogar o CDI, foram documentados múltiplos episódios de taquicardia ventricular polimórfica e um episódio de fibrilação ventricular.

Paciente realizou ecocardiograma cujo resultado evidenciou uma massa na região apical do ventrículo direito (VD), medindo 3,5 cm x 2,0 cm, outra massa saindo do apêndice atrial esquerdo (AAE) e mais outra massa de 5,6 cm x 4,6 cm de diâmetro no átrio direito (AD). Todas estas 3 lesões tinham o mesmo aspecto homogêneo e bem circunscrito (A).


O ventrículo esquerdo (VE) tinha diâmetro diastólico normal, contudo com disfunção sistólica importante (FE 14%). Já o VD tinha diâmetro basal aumentado (49 mm) e com função sistólica também reduzida. Foi, então realizado, uma tomografia computadorizada para auxiliar na investigação etiológica destes achados (B e C).

A massa do AD estava aderida, através de um pedúnculo, na parede livre da cavidade, e exibia acentuada mobilidade. A massa do VD, por sua vez, era fixa, aderida na parede livre do ventrículo direito.

Baseado no contexto clínico de disfunção biventricular e de fibrilação atrial, mesmo o paciente estando em uso de terapia anticoagulante, a hipótese de trombos intracavitários foi levantada como principal possibilidade diagnóstica.

Como a lesão do AD tinha um alto potencial emboligênico, além da necessidade de um diagnóstico definitivo, foi optado por ressecção desta massa com objetivo diagnóstico e terapêutico. Pelo risco cirúrgico praticamente proibitivo, a abordagem se deu por trombectomia aspirativa percutânea (PAT).

Com auxílio da ecocardiografia transesofágica, foi realizada a ressecção da massa intracavitária, bem como do pequeno pedículo. O estudo anatomopatológico confirmou se tratar de um trombo organizado.

Coágulo macerado durante trombectomia aspirativa

O paciente teve sua terapia anticoagulante modificada para Varfarina, com seguimento de controle de INR regular posteriormente. Após 03 meses do procedimento, um novo ecocardiograma demonstrou recorrência de uma massa móvel pedunculada no AD, no mesmo local do trombo prévio que foi aspirado.

Apesar de incomum a presença de 3 trombos intracavitários, o contexto clínico de disfunção biventricular, fibrilação atrial e arritimias ventriculares documentadas (cenários que favorecem à estase sanguínea e a um estado trombogênico) fez com que a equipe direcionasse o raciocínio clínico para esta possibilidade.

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