Massas Intracavitárias: a história clínica é o grande diferencial (2)!

Na postagem anterior foi falado sobre a importância do contexto clínico para elaboração dos diagnósticos diferenciais das massa intracardíacas, dando como exemplo um caso de trombos intracavitários.

Dando sequência, trago um outro relato (link aqui) de um caso de tumor cardíaco, com um contexto clínico bem diferente e que, obviamente, direciona de forma muito intuitiva para o possível diagnóstico da lesão.

Homem, 48 anos, com relato de há alguns meses apresentar tontura intermitente, associada, por vezes, à visão turva, instabilidade da marcha, náuseas e vômitos. Admitido no pronto socorro após um intenso episódio de vertigem, seguido de trauma contuso no ombro direito, além de cefaleia de forte intensidade hemicraniana à esquerda. Não relatava paresia focal, contudo referia parestesia em membro superior esquerdo.

Ao exame físico, chamava atenção a presença de múltiplos linfonodos nas cadeias submandibular e cervical, bilateralmente, fixos, aderidos a planos profundos e endurecidos. Foi observado, ainda, nistagmo lateral e hemianopsia no quadrante inferior direito.

O paciente tinha um passado de ressecção de melanoma (Clark 4) em região do dorso há 25 anos e de ressecção de carcinoma basocelular na face dois anos antes da presente admissão.

Angiotomografia de crânio e pescoço demonstrou múltiplos infartos, em diferentes estágios, na região cerebelar esquerda e no lobo occipital ipsilateral, além de uma lesão de alta atenuação intra-axial no lobo frontal direito com área de edema vasogênico circunscrita, sugestiva de metástase hematogênica. Havia também linfoadenopatia necrótica na região cervical, sendo o maior linfonodo com 1.3 mm de diâmetro.

Ressonância magnética de crânio e medula espinhal revelou infartos nos territórios das artérias cerebral posterior esquerda e cerebelar ínfero-posterior esquerda, além de lesão expansiva na região parietal direita, sugestiva de metástase.

Ecocardiograma, realizado como rotina pelo quadro sugestivo de AVE, demonstrou massa homogênea, pedunculada, móvel, aparentemente aderida ao septo interatrial. O átrio esquerdo (AE) apresentava aumento moderado do volume (41ml/m2), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) foi estimada em 60%, função diastólica do VE normal e regurgitação tricúspide discreta.

O estudo transesofágico confirmou a presença de grande massa no AE, contudo conseguiu observar que esta lesão se originava da veia pulmonar inferior direita. A massa tinha um componente fixo (39.0 x 13.3 mm) e outro móvel (12.4 x 8.5 mm), com alto risco emboligênico e que atingia o plano da valva mitral, sem causar obstrução. O apêndice atrial esquerdo não tinha trombos.

Após rastreio oncológico e estudo histopatológico com imunohistoquímica dos linfonodos, foi confirmado diagnóstico de melanoma metastático.

Neste cenário relatado, fica claro que a principal hipótese diagnóstica deve considerar uma lesão intracardíaca maligna, de provável origem metastática. Como, mais uma vez, o ecocardiograma não define etiologia, o raciocínio, assim como em tudo em medicina, deve sempre se basear a partir do contexto clínico do paciente.

Para tanto, é importante que o ecocardiografista tenha acesso à solicitação do exame contendo a indicação do mesmo de forma detalhada (aqui fica a dica para os colegas que solicitam os exames rsrsrs !!!) para que a descrição do exame consiga ajudar na complementação diagnóstica de forma direta e efetiva.

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