A insuficiência mitral secundária (funcional – IMi funcional) está presente em diversas situações do dia-a-dia do cardiologista, seja secundária à alterações da geometria/função do ventrículo esquerdo ou por dilatação do átrio esquerdo (como já discutido em postagem anterior). O fato é que a presença de refluxo mitral tem impacto prognóstico implicando em menor sobrevida destes pacientes.
Como se sabe, nestes pacientes, a abordagem cirúrgica têm papel limitado, com benefício questionável. Diante deste quadro, o estudo da IMi funcional tem despertado cada vez mais interesse, com objetivo de se propor terapias efetivas, que tragam benefício para este grupo de pacientes, com impacto não somente na qualidade de vida, mas também no aumento de sobrevida.
Na prática clínica, muitas vezes os pacientes já chegam com disfunção ventricular esquerda e com diâmetros cavitários aumentados e , como sabemos, a IMi, além de ser um marcador prognóstico ao representar o grau de disfunção e remodelamento do ventrículo esquerdo, também é um ativo no processo de deterioração hemodinâmica, pois faz parte de um ciclo vicioso em que mais regurgitação leva a maior dilatação e por consequência, maior regurgitação. Dessa forma, muitas vezes não é possível identificar qual foi o fator principal que cursou com a perda da função ventricular (disfunção do VE levando a piora do refluxo valvar ou o refluxo valvar significativo levando a disfunção ventricular).
Contudo, determinar quem veio primeiro (o ovo ou a galinha!), com objetivo de tomada de decisão terapêutica, talvez não seja determinante na tentativa de buscar alternativas eficazes de tratamento.
Pensando desta forma, ao invés de pensarmos em “quem trouxe o problema” (disfunção do VE x Refluxo valvar), devamos focar em qual perfil de paciente uma eventual abordagem invasiva poderá ser benéfica. Ainda, além do perfil, quando seria o timing ideal para este procedimento.
O estudo COAPT trouxe alguns dados interessantes, mostrando que um determinado grupo de pacientes com insuficiência mitral funcional poderia se beneficiar de intervenção transcateter na valva mitral, com o MitraClip.
Diante desse espectro na adaptação hemodinâmica ventricular, surgiram os conceitos de insuficiência mitral proporcional e desproporcional, em que a fração de sangue que regurgita é comparada com o volume diastólico do ventrículo que irá comportar essa elevada pré-carga.
Pacientes com insuficiência mitral desproporcional, ou seja, com regurgitações muito grandes para ventrículos ainda relativamente pequenos parecem se beneficiar de terapia intervencionista.
Estes complexos conceitos hemodinâmicos na IMi funcional surgiram após a observação de que ventrículos com dilatações mais avançadas parecem ter o grau de regurgitação não tão ligados a desfechos, já àqueles com cavidades menores, uma regurgitação com ERO de 0,4 cm2 parece ser muito mais intensa comparativamente e, nesses casos, o tratamento direcionado para a regurgitação traz melhores resultados a longo prazo do que naqueles com ventrículos maiores.
Isso seria explicado pelo fato de que o método ecocardiográfico de PISA, que é o de escolha, passa por situações desafiadoras visto que a calota formada a montante do orifício de refluxo é muitas vezes elíptica e não circular como se supõem o método, levando a cálculos muitas vezes inadequados.
Em uma situação de dilatação mais pronunciada do VE, valores de 50% no volume regurgitante estão associados a ERO em torno de 0,3cm2, mas em pacientes com VE menor, mesmo com disfunção sistólica importante, 50% de volume regurgitante se associa a um ERO de 0,2cm2.
Podemos concluir, a partir disso, que um valor de ERO de 0,4cm2 traz uma repercussão muito maior em ventrículos com dimensões relativamente preservadas do que naqueles com dilatações importantes, assinalando que os pacientes menos dilatados poderiam se beneficiar melhor do tratamento direcionado a valva mitral quando apresentam o mesmo valor de ERO do que os mais dilatados.
E como vamos determinar se a IMi Funcional é proporcional ou desproporcional? Esta avaliação é feita determinando a proporção entre o volume regurgitante e o volume diastólico final do VE. Se esta relação for > 50%, fica definido uma IMi funcional desproporcional.
Referências:
- https://thevalveclub.com.br/insuficiencia-mitral-desproporcional/
- https://cardiopapers.com.br/insuficiencia-mitral-secundaria-como-tratar/
- https://thevalveclub.com.br/wp-content/uploads/2019/09/Post38_IM-PROPORCIONAL-E-DESPROPORCIONAL.pdf
- https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2019.02.075
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Ótima explicação.obrigada!
Ótimos assuntos
O que acabei de ler enforca adaptacao do VE ao refluxo mitral.
Essa sequência de cálculos proposta quanto pode estar eivada de erros inerentes?
Reprodutibilidade intra e Inter observador?
Excelente blog. Ilustrativo ,didático. Show!