Insuficiência Mitral Funcional: devemos olhar também para o átrio esquerdo

Olhando para esses dois casos não há dúvida de que se tratam de regurgitações mitrais funcionais. Contudo, você consegue perceber os diferentes mecanismos envolvidos na gênese destas alterações valvares?

De forma geral, a insuficiência mitral (IMi) é dividida em primária e secundária (funcional). Como já sabe, diversas são as situações que podem levar a um quadro de IMi funcional e, quando presente, esta alteração valvar tem relação direta com desfechos clínicos desfavoráveis, piorando o prognóstico destes pacientes independentemente de qual seja o fator causal.

Quando se fala em IMi, a miocardiopatia dilatada continua sendo a primeira causa que vem à mente, seguida da miocardiopatia isquêmica. Nestas situações, a regurgitação valvar ocorre em consequência de alteração da geometria ventricular esquerda, seja por dilatação global (MCP dilatada) ou por remodelamento segmentar/regional (MPC isquêmica). Estas, por sua vez, levarão a alterações na dinâmica do funcionalmente da valva mitral:

  • Retração apical dos músculos papilares;
  • Retificação de cordoalhas tendíneas;
  • Disfunção da motilidade dos músculos papilares;
  • Disfunção ventricular esquerda, diminuindo as pressões de enchimento.

Todas essas alterações, de forma isolada ou conjunta, resultarão numa coaptação inadequada dos folhetos da valva mitral, levando a IMi.

Contudo, ao se avaliar um quadro de IMi funcional, não devemos apenas direcionar nossa atenção para a cavidade ventricular. Alterações morfológicas e funcionais do átrio esquerdo (AE) também atuam diretamente na gênese dessa tipo de regurgitação valvar, sendo denominada IMi funcional atrial.

Neste cenário, a dilatação do anel valvar mitral é a principal responsável pelo surgimento da insuficiência mitral. Seja pela presença de fibrilação atrial ou por qualquer condição que leve ao aumento das pressões no AE – disfunção diastólica (por exemplo, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada), haverá um aumento do diâmetro do AE e, por consequência, dilatação do anel valvar. Aqui, vale ressaltar que a disfunção ventricular esquerda pode ou não estar presente, sendo o “mecanismo atrial” da IMi um componente isolado que pode levar a insuficiência valvar per si.

Um fato que chama atenção é que a IMi funcional não necessariamente está presente em todos os casos em que há dilatação do AE. Ainda, a despeito de uma grande dilatação do AE, pode-se observar pacientes com regurgitações mínimas. Além da influência da função ventricular esquerda (a força contrátil de VE normofuncionante ajuda no fechamento dos folhetos valvares durante a sístole ventricular), acredita-se que possam existir mecanismos compensatórios que levem à mudanças morfológicas nos folhetos valvares (por exemplo, remodelamento do folheto anterior com aumento de seu cumprimento), justificando essa desproporção entre o aumento do AE e gravidade do refluxo.

Apesar de haver esta diferenciação, é comum encontrar, no mesmo paciente, várias alterações que atuem na gênese da regurgitação valvar. É preciso, contudo, ter cuidado especial na análise destas alterações (bem como descrevê-las com clareza nos laudos ecocardiográficos) para que o exame seja uma ferramenta útil no direcionamento da melhor forma de manejo desses pacientes.

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Nila nascimento

Excelente artigo.

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