Olhando para esses dois casos não há dúvida de que se tratam de regurgitações mitrais funcionais. Contudo, você consegue perceber os diferentes mecanismos envolvidos na gênese destas alterações valvares?
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De forma geral, a insuficiência mitral (IMi) é dividida em primária e secundária (funcional). Como já sabe, diversas são as situações que podem levar a um quadro de IMi funcional e, quando presente, esta alteração valvar tem relação direta com desfechos clínicos desfavoráveis, piorando o prognóstico destes pacientes independentemente de qual seja o fator causal.
Quando se fala em IMi, a miocardiopatia dilatada continua sendo a primeira causa que vem à mente, seguida da miocardiopatia isquêmica. Nestas situações, a regurgitação valvar ocorre em consequência de alteração da geometria ventricular esquerda, seja por dilatação global (MCP dilatada) ou por remodelamento segmentar/regional (MPC isquêmica). Estas, por sua vez, levarão a alterações na dinâmica do funcionalmente da valva mitral:
- Retração apical dos músculos papilares;
- Retificação de cordoalhas tendíneas;
- Disfunção da motilidade dos músculos papilares;
- Disfunção ventricular esquerda, diminuindo as pressões de enchimento.
Todas essas alterações, de forma isolada ou conjunta, resultarão numa coaptação inadequada dos folhetos da valva mitral, levando a IMi.
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Contudo, ao se avaliar um quadro de IMi funcional, não devemos apenas direcionar nossa atenção para a cavidade ventricular. Alterações morfológicas e funcionais do átrio esquerdo (AE) também atuam diretamente na gênese dessa tipo de regurgitação valvar, sendo denominada IMi funcional atrial.
Neste cenário, a dilatação do anel valvar mitral é a principal responsável pelo surgimento da insuficiência mitral. Seja pela presença de fibrilação atrial ou por qualquer condição que leve ao aumento das pressões no AE – disfunção diastólica (por exemplo, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada), haverá um aumento do diâmetro do AE e, por consequência, dilatação do anel valvar. Aqui, vale ressaltar que a disfunção ventricular esquerda pode ou não estar presente, sendo o “mecanismo atrial” da IMi um componente isolado que pode levar a insuficiência valvar per si.
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Um fato que chama atenção é que a IMi funcional não necessariamente está presente em todos os casos em que há dilatação do AE. Ainda, a despeito de uma grande dilatação do AE, pode-se observar pacientes com regurgitações mínimas. Além da influência da função ventricular esquerda (a força contrátil de VE normofuncionante ajuda no fechamento dos folhetos valvares durante a sístole ventricular), acredita-se que possam existir mecanismos compensatórios que levem à mudanças morfológicas nos folhetos valvares (por exemplo, remodelamento do folheto anterior com aumento de seu cumprimento), justificando essa desproporção entre o aumento do AE e gravidade do refluxo.
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Apesar de haver esta diferenciação, é comum encontrar, no mesmo paciente, várias alterações que atuem na gênese da regurgitação valvar. É preciso, contudo, ter cuidado especial na análise destas alterações (bem como descrevê-las com clareza nos laudos ecocardiográficos) para que o exame seja uma ferramenta útil no direcionamento da melhor forma de manejo desses pacientes.
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Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Excelente artigo.
[…] do ventrículo esquerdo ou por dilatação do átrio esquerdo (como já discutido em postagem anterior). O fato é que a presença de refluxo mitral tem impacto prognóstico implicando em menor […]