Seguimento pós TAVI: aspectos ecocardiográficos

A cardiologia intervencionista vem ganhando cada vez mais espaço e o número de pacientes tratados pelas diversas opções desta área só aumenta. Desta forma, não será incomum recebermos pacientes submetidos a alguma terapia intervencionista para seguimento ecocardiográfico de rotina.

Precisamos, então, estar familiarizados com os diferentes dispositivos intracardíacos disponíveis, bem como dominarmos todos os aspectos ecocardiográficos relevantes para o correto acompanhamento destes pacientes. 

Para se ter uma ideia, por exemplo, entre os anos de 2012 e 2015 cerca de 54.782 pacientes foram submetidos a implante transcateter de valva aórtica (TAVI) e a tendência é que esses números aumentem de forma exponencial à medida que as indicações desta modalidade terapêutica se tornam cada vez mais abrangentes.

Vamos falar aqui neste post um pouco sobre com avaliar, a partir do ecocardiograma transtorácico, um paciente no pós operatório tardio de TAVI.

Diferentes publicações sobre como avaliar de forma correta esse perfil de paciente apontam os parâmetros ecocardiográficos essenciais nesta avaliação, dentre eles estão:

• Gradientes médio e máximo;
• Área do orifício efetivo (EOA) realizada pela equação de continuidade;
• índice de velocidade do Doppler (DVI) que consiste na razão entre o VTI (integral) da VSVE e o VTI da prótese. 

Antes de abordarmos a técnica mais adequada para a realização destas medidas, é importante citar que existem características distintas para os diferentes tipos de próteses (prótese balão-expansível x prótese auto-expansível), bem como para seus diferentes tamanhos. Além disso, os fabricantes disponibilizam tabelas com os parâmetros hemodinâmicos esperados para cada tipo e tamanho de próteses (link do artigo com as tabelas).

De forma geral, pode-se considerar desfechos desfavoráveis quando na presença de:

• Gradiente médio > 40 mmHg;

• DVI < ou = 0.25;

• Aumento > ou = 20 mmHg no gradiente médio; 

OBS: dada a diferença da EOA dos diferentes tipos e tamanhos de próteses, talvez seja mais indicado usar mudanças em percentual quando comparado com o valor numérico propriamente dito.

Então vamos para alguns detalhes técnicos para realizar as medidas ecocardiográficas necessárias no seguimento destes pacientes:

FLUXO DE VIA DE SAÍDA DO VENTRÍCULO ESQUERDO (VSVE): em razão da velocidade do fluxo aumentada pela presença da prótese, o volume amostra do Doppler pulsátil deve ser posicionado o mais apical possível, ou seja, imediatamente antes da prótese. 

DIÂMETRO DA VSVE: a medida deve ser realizada na “neo VSVE”  da borda externa à borda externa (outer-to-outer) da prótese. A medida da borda interna à borda interna da prótese só deve ser feita quando a forma anterior não for possível (por exemplo, nos casos em que a prótese tem implantação mais baixa), sendo realizada imediatamente abaixo do nível dos folhetos.

Os seguintes critérios devem ser considerados na análise de disfunção da prótese. Vale ressaltar que um exame realizado entre o primeiro e terceiro mês após o procedimento deve ser considerado como o exame base para comparações futuras.

A avaliação da disfunção por regurgitação se assemelha, de forma geral, à realizada nas próteses aórticas convencionais (cirúrgicas). Dadas as possíveis limitações de janela (hiperrefringência, reforço acústico), recomenda-se a avaliação nas diferentes janelas ecocardiográficas para a obtenção de dados mais consistentes.

A descrição do local em que ocorre o refluxo deve ser feito de rotina, uma vez que a presença de mais de um jato em diferentes regiões não é incomum. Abaixo, imagens que um ECO-TE demonstrando um refluxo periprotético importante e outro jato regurgitante transprotético.

Neste acompanhamento mais tardio, devem-se observar possíveis sinais de disfunção por deteriorização da prótese, sinais sugestivos de endocardite e a possibilidade de trombose da prótese. Neste último, o diagnóstico ecocardiográfico é suspeitado quando se observam:

• Aumento de pelo menos 50% dos gradientes transprotéticos;
• Redução da mobilidade dos folhetos;
• Aumento > 2 mm da espessura dos folhetos.

Outra complicação possível, embora rara, é a presença de fístula. Aqui, um exemplo de fístula para o átrio direito.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.