Insuficiência Mitral e Contraste Ecocardiográfico: relato de caso

A insuficiência mitral (IMi) é a valvopatia mais comum no mundo. De mecanismos e etiologias variados, uma situação comum é a presença de jatos regurgitantes excêntricos.

Normalmente, casos em que há alteração da contratilidade segmentar, prolapso valvar, flail ou perfuração de folhetos costumam cursar com jatos excêntricos e, nestas situações, a avaliação ecocardiográfica pode ser bastante desafiadora.

Muitas vezes, em razão do efeito Coanda (tendência de um fluido acompanhar a trajetória de uma superfície convexa), há uma impressão subjetiva de que o refluxo valvar é menos intenso quando comparado com jatos centrais com a mesma gravidade hemodinâmica.

A análise pelo Doppler costuma ser insatisfatória pela dificuldade de um correto alinhamento com o fluxo regurgitante. Da mesma forma, a avaliação quantitativa da zona de convergência também pode ficar prejudicada, podendo levar a uma subestimação da velocidade do jato e superestimar a área do orifício efetivo regurgitante.

O uso de agentes de contraste para ultrassonografia tem indicação já muito bem estabelecida para situações como quantificação dos volumes das câmaras cardíacas, avaliação da contratilidade segmentar, entre outras várias, sobretudo nos casos em que há limitação por janelas acústicas desfavoráveis.

Em relação à valvopatias, o emprego de contraste já tem respaldo na literatura para avaliar refluxo tricúspide no contexto de hipertensão pulmonar. Já para as valvopatias mitrais, os dados são mais escassos.

Teresawa et al., avaliou 31 pacientes com estudo ecocardiográfico antes e depois da injeção de agente de contraste e observou que, nos pacientes com IMi, houve melhora do padrão de fluxo ao Doppler, sobretudo nas zonas marginais próximas às paredes cardíacas (com a região central do jato mantendo-se estável – não sendo, portanto, uma boa indicação para jatos centrais). Diferentemente do que ocorre na análise da regurgitação tricúspide, o uso de agente de contraste não aumentou a velocidade de pico do fluxo ao Doppler da regurgitação mitral.

Von Bibra et al., por sua vez, analisou 33 pacientes através do uso de agente de contraste e observou um aumento da área do jato regurgitante (apesar deste parâmetro não ter boa correlação com a gravidade do refluxo dada sua variabilidade técnica e por sofrer forte influência das variáveis hemodinâmicas). Em dois casos específicos, em que havia jato excêntrico por flail de algum folheto o padrão de fluxo se tornou similar àqueles com jato central.

Desta forma, o uso de agente de contraste pode auxiliar nos casos de jatos excêntricos, sobretudo na presença de efeito Coanda, melhorando a sensibilidade do padrão da curva de fluxo ao Doppler, permitindo uma melhor delimitação da curva e aumentado a acurácia deste recurso.

Trago aqui um caso do periódico CASE ilustrando uma situação em que o uso de agente de contraste auxiliou na avaliação da IMi.

Ostad Karampour et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
Volume 8 Number 2

Homem, 75 anos, admitido no pronto socorro com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (parede anterior), submetido fibrinólise em ambiente pré-hospitalar e com critérios de reperfusão durante a chegada na emergência. Ao exame físico da admissão, chamava atenção para um sopro holossistólico audível em borda esternal esquerda baixa. Não apresentava sinais/sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica.

Em menos de 24h do ínicio da dor, o paciente foi submetido à cineangiocoronariografia que demonstrou lesão obstrutiva de 80% na coronária descendente anterior, sendo realizado angioplastia com stent farmacológico. A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (VE) estava normal (5 mmHg).

Ostad Karampour et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
Volume 8 Number 2

Após 48 horas da admissão, o paciente realizou ecocardiograma transtorácico para avaliar função ventricular esquerda e descartar possibilidade de trombos intracavitários. O exame mostrou fração de ejeção (FE) de 59%, com diâmetro diastólico final do VE de 38 cm, presença de alteração da contratilidade na parede anteroapical e aumento significativo do volume do átrio esquerdo (70 ml/m²).

Ostad Karampour et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
Volume 8 Number 2

Ainda, valva aórtica com espessamento dos folhetos e também calcificação leve do anel valvar mitral. Não havia, contudo, jato regurgitante mitral proeminente nas janelas apicais que sugerisse IMi importante. Velocidade de pico da onda E do fluxo transmitral estava elevada (119 cm/sec²).

Ostad Karampour et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
Volume 8 Number 2

NOTA: se você acompanha o blog, já sabe como se chama esse padrão de fluxo regurgitante, qual o mecanismo pelo qual ele se apresenta desta forma e qual o seu significado !!!

A injeção de agente de contraste confirmou ausência de trombo intracavitário, contudo evidenciou um jato regurgitante mitral significativo excêntrico, ocupando > 50% do átrio esquerdo, sugerindo IMi importante.

Ostad Karampour et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
Volume 8 Number 2

O volume diastólico final documentado após o uso de contraste foi de 188 ml e o volume sistólico final de 76 ml.

Foi, então, realizado um estudo transesofágico que confirmou IMi importante associado a presença de flail do folheto posterior (segmento P1 e com acometimento de parte da comissura lateral). O jato regurgitante era extremamente excêntrico direcionado anteriormente, com presença de fluxo reverso nas veias pulmonares.

Ostad Karampour et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports
Volume 8 Number 2

Após discussão clínica, ficou definido natureza crônica da regurgitação mitral (aumento importante do volume do AE, aumento moderado dos volumes do VE, ausência de alteração segmentar nas regiões de implantação dos músculos papilares e pressão diastólica final do VE normal), com ausência de sintomas relacionados. Optado, portanto, por tratamento clínico e seguimento ambulatorial próximo.

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