Índice de Contração Pós-sistólica e Doença Arterial Coronariana Crônica: qual o valor prognóstico

Sabemos que a análise ecocardiográfica através do strain é uma importante ferramenta na estratificação dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica, podendo identificar alterações de forma muito precoce e possibilitando, assim, o emprego de intervenções (medicamentosas ou invasivas) com o objetivo de redução de desfechos e melhora de sobrevida.

A área mais suscetível a isquemia está localizada na região subendocárdica e, nessa localidade, as fibras estão orientadas no sentido longitudinal, portanto a avaliação da deformação longitudinal pelo strain é um excelente marcador para a presença de isquemia em comparação com a ecocardiografia convencional.

Alterações das medidas regionais do strain pelo speckle tracking, gerando heterogeneidade de ativação miocárdica (alteração na sequência temporal de encurtamento e alongamento do miocárdio) são indicadores de isquemia.

Contudo, não somente a amplitude do encurtamento é reduzida, como também o início e a duração da contração das fibras são alterados, o que gera um encurtamento ou espessamento característico do miocárdio após o fechamento da valva aórtica.

Essa alteração é chamada de contração (encurtamento) pós-sistólica e é característica do desenvolvimento de isquemia, apesar de também poder correr em outras condições que cursem com disfunção regional, como fibrose e dissincronia.

Insights Imaging (2022) Lu S, Hu X, Zhang J et al.

Podemos entender, portanto, que a contração pós-sistólica funciona como um atraso do relaxamento para que a região isquêmica possa encurtar, enquanto a pressão do ventrículo esquerdo (VE) reduz e o tecido circundante relaxa.

A forma mais comumente utilizada para quantificar a contração (encurtamento) pós-sistólica é através do cálculo do índice de contração pós-sistólica (PSI – post- systolic index):

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Um estudo prospectivo analisou 297 pacientes com diagnóstico clínico de DAC estável entre o período de abril de 2016 e dezembro de 2020.

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Os critérios de exclusão foram: (1) lesão < 50% na cinecoronariografia, (2) fração de ejeção do VE ≤50%, (3) sinais de insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda nos últimos 12 meses, (4) outras doenças cardíacas e (5) imagens ecocardiográficas subótimas. Um total de 204 pacientes foram incluídos no estudo.

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O índice de contração pós-sistólica foi obtido pela média dos 18 segmentos miocárdicos. A presença de contração pós-sistólica foi definida como um PSI > 20% em pelo menos um segmento miocárdico.

Todos os pacientes foram submetidos a estratificação invasiva com cateterismo cardíaco para confirmar a presença de DAC e a presença de estenose ≥50% em pelo menos uma artéria coronária principal foi o critério utilizado para o diagnóstico de DAC.

Os desfechos compostos foram (1) mortalidade por todas as causas, (2) insuficiência cardíaca e (3) infarto miocárdico ou acidente vascular encefálico. Dos pacientes avaliados, 15 perderam seguimento.

Um total de 204 pacientes (idade média 59±10, sendo 73% homens) foram avaliados durante um seguimento médio de 24 meses. Desses, 30 pacientes (14.7%) apresentaram desfecho composto, sendo 5 com insuficiência cardíaca, 13 com infarto agudo do miocárdio, 4 pacientes com acidente vascular encefálico e 8 pacientes foram à óbito (causa cardíaca 4, causa não cardíaca 1, causa desconhecida 3).

Esses pacientes eram mais velhos, com classe funcional (NYHA) entre III-IV e com valores absolutos de strain global longitudinal (SGL) menores (−15.2±3.1% vs. −17.4±2.8%, p<0.05).

Além disso, foi observado um maior índice de contração pós-sistólica (12.8% [IQR, 7.4–15.0%] vs. 6.3% [IQR, 4.4–9.3%], p<0.05) e maior quantidade de segmentos com contração pós-sistólica quando comparado com os pacientes que não apresentaram desfecho composto.

Não houve diferença significativa entre os parâmetros de função diastólica, espessura da parede ventricular, volumes ventriculares e fração de ejeção do VE entre os grupos (p > 0.05).

No total, 99 pacientes (48.5%) apresentaram contração pós-sistólica, sendo 62 (30.4%) com até dois segmentos acometidos e 43 pacientes (21.1%) com ≥3 segmentos acometidos.

Os pacientes com ≥3 segmentos acometidos tiveram pior classe funcional (III-IV) e menor relação E/A (0.7 [IQR, 0.6–0.9] vs. 0.8 [IQR, 0.7–0.9], p<0.05) em relação aos pacientes sem contração pós-sistólica.

Um maior número de paredes com contração pós-sistólica se associou a maior incidência de eventos adversos, uma fração de ejeção do VE menor, volume sistólico do VE maior e menor SGL.

A média do SGL dos pacientes sem contração pós-sistólica foi de −17.7±2.4%, dos com 1-2 paredes acometidas foi de −17.4±2.8% e os com ≥3 paredes com contração pós-sistólica, de −15.2±3.5%.

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Entre os parâmetros ecocardiográficos avaliados, o índice de contração pós-sistólica foi superior como preditor de risco para eventos adversos (AUC=0.76 [PSI] vs. 0.55 [LVEF], p=0.003; 0.76 [PSI] vs. 0.54 [E/A], p=0.002; 0.76 [PSI] vs. 0.53 [E/e′], p=0.002).

O ponto de corte do PSI foi de 10.4% com sensibilidade de 63.3% e especificidade de 81%. Enquanto que o ponto de corte de -15.4% do SGL teve sensibilidade de 56.7% e especificidade de 77.0%, sem haver diferença significativa entre esses dois parâmetros (AUC=0.76 [PSI] vs. 0.70 [GLS], p=0.249).

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Todos os parâmetros avançados (SGL, PSI e número de paredes com contração pós-sistólica) apresentaram diferença significativa em relação à sobrevida (p<0.05), enquanto que os parâmetros convencionais (fração de ejeção do VE, relação E/A), com exceção da relação E/e´, não apresentaram diferença significativa.

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Idade (HR 1.06, 95%CI 1.01–1.10, p=0.008), hipertensão arterial (HR 2.38, 95%CI 1.01–5.59, p=0.046), classe funcional III-IV (HR 2.24, 95%CI 1.05–4.76, p=0.036), SGL (HR 0.85, 95%CI 0.76–0.95, p=0.004) e PSI (HR 1.19, 95%CI 1.09–1.29, p=0.001) se associaram de forma significativa à eventos adversos.

Destes, apenas o número de paredes acometidas e o PSI foram considerados, de forma independente, como preditores significantes .

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Ainda, foi realizado uma análise do impacto da presença de contração pós-sistólica em pacientes com SGL > 15.4% em que foi observado um valor prognóstico superior do PSI comparado com o SGL (AUC=0.73[PSI] vs. 0.58[GLS], p=0.024). Portanto, em pacientes com GLS normal ou levemente reduzido, o PSI é melhor parâmetro prognóstico.

Insights Imaging (2022) Lu S, Hu X, Zhang J et al.

O estudo conclui, desta forma, que o PSS e o número de paredes acometidas apresentam, de forma consistente, valor prognóstico em predizer eventos adversos, sendo a presença de contração pós-sistólica possivelmente superior ao valor do SGL em pacientes com SGL normal ou levemente reduzido.

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