Hipoplasia do Folheto Posterior da Valva Tricúspide: relato de caso

As causas primárias de insuficiência tricúspide (IT) não são tão comuns, podendo ser de etiologia congênita (anomalia de Ebstein, por exemplo) ou adquirida (endocardite infecciosa, doença mixomatosa, relacionada à dispositivo cardíaco implantável).

Trago aqui um relato de caso com o achado raro de hipoplasia do folheto posterior da valva tricúspide como causa de IT e com evolução para disfunção ventricular direita.

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Homem, 57 anos, com relato de edema de membros inferiores e piora de dispneia, iniciada há 18 meses. Sem comorbidades conhecidas, negava uso de drogas intravenosas ou outros fatores de risco para endocardite infecciosa.

Eletrocardiograma com ritmo sinusal e evidencia de sobrecarga ventricular direita. Ao exame física, frequência respiratório de 24 irpm, SpO2 96%, turgência jugular patológica, com hiperfonese de B2 e sopro holossistólico mais audível na borda esternal direita inferiormente, mais intenso durante a inspiração.

Ecocardiograma transtorácico demonstrou dilatação biatrial, com volume indexado do átrio direito (AD) de 103,0 ml/m² e dilatação do ventrículo direito (VD) – diâmetro basal 5,5 cm, diâmetro médio ventricular 5,1 cm e diâmetro de via de saída proximal de 5,1 cm, além de disfunção sistólica leve do ventrículo esquerdo (VE). A medida do anel tricúspide foi de 5.0 cm.

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Na janela paraesternal voltada para a via de entrada do VD com angulação para avaliar a parte mais posterior da valva tricúspide (presença do seio coronário), foi observado folheto posterior hipoplásico, consequente falha de coaptação e regurgitação valvar severa, além de tethering do folheto septal.

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024
Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Ao estudo com Doppler, a IT foi graduada como torrencial (vena contracta 2,4 cm e EROA 0,9 cm²). Apesar da velocidade máxima do refluxo tricúspide ser de 1.5 m/s, havia um fluxo sistólico reverso triangular na veia hepática.

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024
Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Na janela paraesternal eixo curto, o VD apresentava um formato em “D” durante a diástole sugerindo sobrecarga volumétrica.

Foi realizada ressonância magnética (RM) cardíaca, descartando cardiomiopatia arritmogênica e corroborando os achados ecocardiográficos, com IT severa e dilatação do AD (área 51.0 cm²).

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024
Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Ecocardiograma transesofágico demonstrou que a regurgitação tricúspide se originava a partir do folheto posterior.

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

No nível transgástrico, o folheto era posterior pequeno e hipoplásico.

Azul – folheto anterior; Amarelo – folheto septal; Verde – folheto posterior.
Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Esses achados foram corroborados com a reconstrução 3D, documentado mais uma vez um folheto posterior hipoplásico dando origem a uma regurgitação valvar severa pela falha de coaptação.

Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024
Raja Shariff et al, CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports March 2024

Foi realizada investigação clínica para descartar síndrome carcinóide e a ausência parcial do folheto posterior foi, então, definida como de origem congênita. O paciente foi submetido a cirurgia de troca valvar com sucesso.

Existem muito poucos casos descrevendo ausência total de algum dos folhetos da valva tricúspide na literatura. Dos 5 relatados, dois se relacionavam ao folheto anterior e os outros três, ao folheto posterior.

A diferenciação de ausência completa ou hipoplasia é importante, sobretudo para o planejamento terapêutico, uma vez que, na ausência total, esses pacientes não seriem elegíveis para um reparo valvar ou intervenções transcateter.

O diagnóstico precoce é crucial já que a disfunção valvar pode ter importante impacto hemodinâmico, como visto neste caso, que pode evoluir para formas irreversíveis de repercussão.

Como sabemos, o estudo transesofágico é superior ao ecocardiograma transtorácico para a avaliação anatômica da valva tricúspide, sendo portanto uma modalidade diagnóstica mandatória nesses pacientes. Ainda, a avaliação através de diferentes modalidades de imagem é útil para descartar outras possibilidades diagnósticas e possíveis complicações, como endocardite, presença de abscessos, perfuração de folheto valvar ou ruptura de cordoalhas tendíneas.

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