Estenose Aórtica Paradoxal: entendendo o conceito

Com o envelhecimento populacional, a incidência de doença valvar aórtica é cada vez maior, sobretudo as lesões estenóticas decorrentes de fibrocalcificação senil.

A estenose aórtica (EAo) apresenta um longo período latente de obstrução progressiva da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e sobrecarga pressórica, durante o qual o paciente permanece assintomático até que surjam sintomas relacionados à esta doença, denotando gravidade e piora prognóstica significativa.

Doença complexa e com “fenótipos” diferentes de apresentação, a EAo pode constituir um verdadeiro desafio diagnóstico, cuja avaliação morfológica e hemodinâmica, através do ecocardiograma, têm papel crucial no diagnóstico e seguimento destes pacientes.

Um possível cenário (e não tão infrequente quanto se imagina) é a chamada estenose aórtica paradoxal, em que se tem área valvar reduzida (< 1,0 cm2), baixo fluxo transvalvar (velocidade máxima < 4 m/s), baixo gradiente (gradiente médio < 40 mmHg) e fração de ejeção preservada .

É mais frequente em pacientes idosos, do sexo feminino, com ventrículo esquerdo (VE) hipertrófico e com volume reduzido, apresar da FE preservada. A maioria dos pacientes apresenta história de hipertensão arterial (HAS), o que complica ainda mais o diagnóstico, já que hipertrofia do VE pode estar relacionada com a HAS e esta, se presente durante o exame, pode ser uma das causas dos baixos gradientes na presença de área valvar aórtica (AVA) reduzida. Assim avaliação de diversos parâmetros para a quantificação da EAo se faz necessária.

Antes de tudo, para que tenhamos certeza de que estamos diante desse cenário intrigante, é necessário alguns cuidados para a correta avaliação ecocardiográfica destes pacientes:

  • Estar seguro de que não houve erro em alguma das medidas, especialmente na medida do diâmetro da VSVE – lembrem-se que qualquer erro de medida aqui será elevada ao quadrado, uma vez utilizada a equação de continuidade);
  • Deve-se afastar que não se trata de uma paciente com pequena superfície corpórea, em que uma AVA < 1 cm2 pode traduzir apenas uma EAo moderada (para isto, existem os valores indexados para a superfície corpórea para a classificação da AVA);
Severidade EAoLeveModeradaImportante
AVA indexada (cm2/m2)> 0.850.60-0.85< 0.60
  • Certificar-se de que a pressão arterial (PA) não está elevada durante o exame, levando à diminuição dos gradientes e da velocidade máxima por aumento da pós carga;

Afastadas essas causas, a suspeita diagnóstica se inicia com as características clínicas do paciente (idoso, sexo feminino, história de HAS, sintomas e exame físico compatíveis com EAo).

Ao ecocardiograma bidimensional, calcificação da VAo, VE pequeno e hipertrófico, Strain longitudinal alterado apesar da FE preservada, sugerem EAo significativa.

Ao Doppler, AVA < 1,0 cm2, velocidade máxima < 4,0 m/s, gradiente médio < 40 mmHg e baixo fluxo transvalvar (volume ejetivo < 35 ml/m2) indicam que a EAo seja importante.

Estes pacientes apresentam um remodelamento concêntrico do VE mais acentuado e uma cavidade ventricular menor, o que leva a uma fisiologia restritiva em que o volume ejetivo diminuído se deve mais a um enchimento ventricular deficiente (secundário à cavidade pequena) do que a uma diminuição na capacidade de esvaziamento ventricular.

Isso pode ser agravado em alguns pacientes pela associação de uma disfunção miocárdica intrínseca (desequilíbrio entre a carga hemodinâmica a que o VE está submetido e sua capacidade de enfrentar esta carga, tanto no repouso, como no exercício), levando a uma FE menor (porém ainda nos limites inferiores da normalidade) do que a esperada em situações de hipertrofia concêntrica (de fato, pacientes com EAo severa e HVE concêntrica tendem a ter uma FE > 70% para compensar o enchimento ventricular deficiente).

Ilustração grosseira (feita pelo celular) para demonstrar a diminuição da cavidade do VE secundária à hipertrofia concêntrica (vermelho) desta cavidade.

Além do ecocardiograma, outros métodos de imagem podem ajudar na severidade da EAo:

  • Tomografia Computadorizada – a avaliação da calcificação da VAo pode ser fundamental neste cenário, especialmente quando há discrepância entre os parâmetros da EAo: se o escore de cálcio da valva aórtica estiver elevado (> 2.000 AU para homens e > 1.200 AU para as mulheres), a EAo é importante.
  • Ressonância Magnética – é padrão ouro para o cálculo da FE e pode ser uma opção quando a FE ao acocardiograma não pode ser obtida adequadamente por dificuldades técnicas. Além disso, a RM permite a caracterização tecidual e detecção de fibrose que, por sua vez, leva à descompensação cardíaca, tornando este método muito promissor na avaliação da EAo.

Em resumo, esta deve ser a linha de raciocínio na suspeita de EAo paradoxal:

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Carlos Magno

Excelente revisão, de um assunto que gera dificuldades para o ecocardiografista !!

Antônio Gurgel

Excelente
Obrigado Dr Caio

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