Endocardite Fúngica de Valva Tricúspide Nativa: relato de caso e breve revisão de literatura

Hoje a publicação do blog será baseada no meu trabalho de conclusão de curso (TCC), enquanto ainda era aluna da pós-graduação da Escola de Ecocardiografia de Pernambuco (ECOPE). Abaixo, descreverei o caso clínico de um paciente acompanhado no Hospital Agamenon Magalhães, em Recife-PE, que desenvolveu endocardite fúngica da valva tricúspide, com necessidade de intervenção cirúrgica.

O ecocardiograma transtorácico (ECOTT), neste caso, foi fundamental e suficiente para a confirmação da hipótese diagnóstica. Após a descrição do caso, faço uma breve revisão de literatura sobre a importância do ECOTT e as ferramentas adicionais que podemos utilizar durante a realização do método para o correto diagnóstico destes pacientes.

Relato de Caso

AFVS, masculino, 22 anos, diabético, hipertenso e doente renal crônico em tratamento hemodialítico (utilizando cateter venoso central), em um serviço conveniado da rede pública estadual de Pernambuco, evoluiu com febre intermitente por duas semanas, sem foco infeccioso aparente, tendo recebido esquema antibiótico empírico em sessões de hemodiálise sem resposta terapêutica.

Hemoculturas coletadas mostraram infecção por Candida orthopsilosis e o paciente foi encaminhado a serviço terciário para internamento e tratamento especializados, com antibiótico e antifúngico endovenosos. Havia antecedente de múltiplas punções venosas centrais para instalação de cateteres de hemodiálise, além de sopro sistólico em bordo esternal esquerdo, não descrito previamente.

Devido a alta suspeição clínica, o paciente foi submetido ao exame de ecocardiograma Doppler transtorácico, que mostrou grande vegetação multilobulada aderida a valva tricúspide, conforme mostram os vídeos abaixo.

Após diagnóstico ecocardiográfico, o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa, com troca da valva nativa por prótese biológica, sem intercorrências. Evoluiu estável no pós-operatório e terminou tratamento clínico. Cultura do material obtido no transoperatório mostrou crescimento do mesmo patógeno observado em hemocultura anterior, Candida orthopsilosis. Abaixo, imagem cirúrgica da valva nativa com vegetação.

Revisão de Literatura

As técnicas ecocardiográficas têm um papel angular na confirmação diagnóstica, avaliação prognóstica e seguimento dos pacientes com endocardite infecciosa.

A incidência de endocardite do lado direito do coração varia entre 5 e 10% de todos os casos de endocardite infecciosa e é mais frequente em três grupos de pacientes: usuários de drogas intravenosas, portadores de dispositivos intracardíacos e indivíduos com cardiopatias congênitas⁸.

Várias técnicas de ecocardiografia foram testadas em diversos trabalhos, a fim de aumentar a sensibilidade e especificidade diagnósticas do método, frente aos desafios apresentados, principalmente com o crescente uso de próteses valvares, dos dispositivos intracardíacos (como marcapassos, ressincronizadores e cardiodesfibriladores) e do avanço das técnicas cirúrgicas, com consequente aumento da expectativa de vida e da complexidade anatômica dos pacientes portadores de cardiopatias congênitas.

Um outro grupo de pacientes nos quais a endocardite infecciosa pode se manifestar foi denominado de “grupo dos três nãos”, como referências àqueles pacientes que não se enquadram em nenhum dos subgrupos supracitados, porém se apresentam com quadro de endocardite infecciosa do lado direito do coração⁵.

Existem algoritmos específicos para cada subtipo de endocardite, no tocante à racionalização dos métodos diagnósticos a serem utilizados, de acordo com o grau de suspeição da doença, a valva acometida e com alguns fatores de risco maiores ou menores para o desenvolvimento de infecção em áreas não valvares do endocárdio, como a presença de dispositivos intracardíacos, cateteres ou cardiopatias congênitas, entre outros fatores¹.

A Sociedade Européia de Cardiologia publicou em 2014, em seu artigo de revisão, que a ecocardiografia é útil para o diagnóstico da endocardite, a quantificação de sua gravidade, a predição do prognóstico de curto e longo prazos, predição de risco embólico, manejo de suas complicações e o seguimento dos pacientes submetidos a terapia¹.

Segundo Bruun e colaboradores, as baixas pressões e velocidades de fluxo das câmaras direitas favorecem o maior e mais rápido crescimento das vegetações que acometem este lado do coração, quando comparadas àquelas que crescem do lado esquerdo. Estabelece também que a ecocardiografia transtorácica tem maior valor nesta situação, já que as estruturas direitas estão mais anteriores ao tórax e, portanto, mais próximas do transdutor.

Porém, ressalta que algumas janelas modificadas podem ser necessárias para visualizar melhor algumas estruturas, como os tratos de entrada e saída do ventrículo direito, a válvula de Eustáquio e o folheto posterior da valva tricúspide. Frisa ainda a necessidade de diferenciação diagnóstica entre vegetações e estruturas cardíacas normais, como a rede de Chiari, crista terminalis no átrio direito e banda moderadora no ventrículo direito¹.

Em se tratando de pacientes usuários de drogas intravenosas, a sensibilidade dos métodos ecocardiográficos transtorácico e transesofágico para o diagnóstico de endocardite infecciosa são semelhantes, como demonstrado no trabalho de San Román e colaboradores.

O autor propõe que alguns fatores podem explicar este achado: melhor janela acústica (já que estes pacientes costumam ser mais jovens, com tórax mais favorável à aquisição de imagens) e maior tamanho das vegetações em relação às câmaras esquerdas. Porém o estudo deixa claro que as imagens transesofágicas podem caracterizar melhor a anatomia das lesões, principalmente quando as janelas acústicas forem difíceis e/ou quando houver suspeita de abcessos ou de envolvimento das câmaras esquerdas².

As indicações para a realização de ecocardiograma transesofágico neste grupo de pacientes são: janela acústica ruim ao ecocardiograma transtorácico, suspeição de envolvimento de estruturas esquerdas, presença de valvas protéticas à direita, suspeita de abcessos e outras complicações e resultados negativos em estudos transtorácicos em pacientes com moderado a alto grau de suspeição clínica de endocardite, curso clínico desfavorável (sem diagnóstico alternativo) e em pacientes com cateteres centrais^4,5.

No grupo de pacientes com dispositivos intracardíacos, a ecocardiografia transesofágica é mandatória, tendo sensibilidade muito superior à ecocardiografia transtorácica (70-90% versus 20-30%)¹.

A diferença na sensibilidade diagnóstica provavelmente se deve ao fato de os pacientes serem mais velhos, com janelas acústicas desfavoráveis, em grande parte portadores de doenças pulmonares, entre outras comorbidades, à localização atípica de vegetações (particularmente na junção entre o átrio direito e veia cava superior) e à presença de artefatos e reverberações provocadas pelos dispositivos^3,5.

O trabalho de Naqvi e colaboradores cita a importância da avaliação em três dimensões na ecocardiografia transesofágica neste grupo de pacientes, também incluindo aqueles com próteses valvares do lado direito do coração, em que a melhor caracterização das lesões por este método pode influenciar na decisão terapêutica clínica e cirúrgica, podendo-se evitar novo procedimento cirúrgico (não desejável) em pacientes multiplamente abordados⁷.

Para o grupo com cardiopatias congênitas, algumas considerações devem ser feitas. Vilacosta e colaboradores ressaltam que a superioridade do ETE ao ETT não foi demonstrada neste cenário em pacientes pediátricos, que têm janela acústica transtorácica favorável.

Porém, advoga que o ETE seja considerado quando houver anatomia complexa, janela acústica desfavorável, presença de material protético ou quando o paciente for adulto⁵. San Román e colaboradores ressaltam a importância do ETE nesta população, quando o objetivo for avaliar melhor algumas estruturas, como malformações do trato de saída do ventrículo direito, incluindo a valva pulmonar e condutos extracardíacos, as quais são estruturas mais posteriores no tórax³.

Xie e colaboradores reforçam a importância do ETE, após publicarem trabalho demonstrando que as estruturas cardíacas mais complexas desses pacientes dificultam a identificação de elementos diagnósticos para endocardite infecciosa, assim como sua caracterização, tendo demonstrado baixa correlação entre os achados ecocardiográficos do ETT com os achados cirúrgicos⁶.

O grupo dos “três nãos” se refere aos pacientes com endocardite infecciosa do lado direito do coração, que não se encaixam em nenhum dos três grupo de risco citados acima: não são usuários de drogas intravenosas, não são portadores de dispositivos intracardíacos e não possuem cardiopatias congênitas.

Geralmente, são pacientes do sexo masculino, de meia idade, com comorbidades frequentes e 50% dos episódios estão relacionados a infecções nosocomiais. O uso de cateteres venosos centrais está implicado em uma parte dos casos, porém muitos não têm fontes de infecção presumíveis.

Para este grupo de pacientes, a recomendação é realizar ecocardiograma transesofágico, se o transtorácico não for diagnóstico e a suspeita clínica de endocardite for de moderada a alta⁵. Para pacientes com cateteres centrais, o ETE deve ser considerado em pacientes com sepse de etiologia não definida e, uma vez sendo demonstrada alguma massa intracardíaca direita ao ETT, o ETE deve ser considerado para melhor caracterização da mesma e melhor visualização da veia cava superior⁹.

A ecocardiografia em três dimensões é particularmente útil em avaliar a presença de abcessos e regurgitações paravalvares, perfurações e deiscências, com a vantagem de oferecer visão das faces atrial o ventricular das valvas, oferecendo maiores elementos ao tratamento, em particular pela melhor caracterização do número de vegetações, local de implantação e dimensões das mesmas^1,5,8.

Outras técnicas que podem ser utilizadas são a ecocardiografia intracardíaca e a aplicação de contraste na avaliação de estruturas direitas. O contraste pode auxiliar na precisão do lugar de implantação da vegetação¹⁰ e a ecocardiografia intracardíaca pode auxiliar na detecção de massas menores, localizadas em áreas de difícil avaliação pelos outros métodos ecocardiográficos, exibindo melhor qualidade de imagem, já que o probe intracardíaco tem frequência maior, está mais próximo das estruturas avaliadas e tem orientação livre dentro das cavidades.

O ecocardiograma intracardíaco também foi útil em avaliar a estratificação de risco intraoperatório, complicações relacionadas ao mesmo e diagnóstico de infecção relacionadas a dispositivos, sugerindo que seu alto custo e invasividade podem ser justificados pelo alto índice de mortalidade observado em endocardite relacionada a dispositivos, que varia de 31 a 66% dos casos¹¹.

No caso apresentado neste trabalho, o ecocardiograma transtorácico foi suficiente para o diagnóstico e tratamento do paciente em questão, pois obtivemos achados inequívocos, aliados a componentes clínicos de alta suspeição para endocardite infecciosa. O caso envolveu um paciente jovem, com múltiplas comorbidades, portador de cateter venoso central para hemodiálise, com boa janela acústica, que favoreceu o estudo transtorácico, com achados relevantes o suficiente para indicação de cirurgia.

Tratou-se de um paciente pertencente ao grupo dos “três nãos”, em que apenas a ecocardiografia transtorácica bastou, demonstrando a necessidade de individualização de cada caso e a utilização racional dos métodos diagnósticos disponíveis.

E então? Gostaram do trabalho? Dúvidas e sugestões, deixem nos comentários! Até o próximo post!

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Referências Bibliográficas

1. BRUUN, NE; HABIB, G; THUNY, F; SOGAARD, P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. European Heart Journal, vol. 35, 2014.
2. SAN ROMÁN, JA; VILACOSTA, I; ZAMORANO, JL; ALMERÍA, C; SÁNCHEZ-HARGUINDEY, L. Transesophageal Ecocardiography in Right-Sided Endocarditis. The American Journal of Cardiology, vol. 21, 1993.
3. SAN ROMÁN, JA; VILACOSTA, I. Role of Transesophageal Echocardiography in Right-Sided Endocarditis. Echocardiography: A Journal of Cardiovascular Ultrasound and Allied Techniques, vol. 12, 2012.
4. SAN ROMÁN, JA; VILACOSTA, I; LÓPEZ, J; REVILLA, A; ARNOLD, R; SEVILLA, T; ROLLÁN, MJ. Role of Transthoracic and Transesophageal Echocardiography in Right-Sided Endocarditis: One Echocardiographic Modality Does Not Fit All. Journal of the American Society of Echocardiography, vol. 25, 2012.
5. VILACOSTA, I; OLMOS, C; DE AGUSTIN, A; LÓPEZ, J; ISLAS, F; SARRIÁ, C; FERRERA, C; ORTIZ-BAUTISTA, C; SÁNCHEZ-ENRIQUE, C; VIVAS, D; SAN ROMÁN, A. The Diagnostic ability of echocardiography for infective endocarditis and its associated complications. Expert Review of Cardiovascular Therapy, vol. 13, 2015.
6. XIE, J; LIU, S; YANG, J; XU, J; ZHU, G. Inaccuracy of transthoracic echocardiography for the identification of right-sided vegetation in patients with no history of intravenous drug abuse or cardiac device insertion. Journal of International Medical Research, vol.42, 2014.
7. NAQVI, TZ; RAFIE, R; GHALICHI, M. Real-Time 3D TEE for the Diagnosis of Right-Sided Endocarditis in Patients With Prosthetic Devices. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging, vol. 3, 2010.
8. SUNGUR, A; HSIUNG, MC; QUIROZ, LDM; ÖZ, TK; ASAAD, AH; JOSHI, DEEPAK; DÖNMEZ, C; GÜVENÇ, TS; NANDA, NC. The Advantages of Live/Real Time Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in the Assessment of Tricuspid Valve Infective Endocarditis. Echocardiography: A Journal of Cardiovascular Ultrasound and Allied Techniques, vol.31, 2014.
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Ana Cristina Novaes Primo “Kililiu”

Graduada em medicina, pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). É pós-graduada em Cardiologia, pela Funcordis, e em Ecocardiografia, pela ECOPE. Possui título de Especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.