Insuficiência Mitral: quantificação

A quantificação da insuficiência mitral (IMi) exige a utilização conjugada de várias técnicas ecocardiográficas, uma vez que não existe um parâmetro único que seja melhor definidor de gravidade.

Os dados utilizados incluem desde a análise morfológica da valva, a avaliação do tamanho das câmaras cardíacas, a análise com Doppler pulsátil e contínuo do jato de refluxo e a análise das características do jato ao mapeamento colorido de fluxos, até a utilização das medidas quantitativas:

  • Avaliação do Jato Regurgitante: o mapeamento colorido de fluxo é bastante sensível em identificar jatos regurgitantes, entretanto tem análise quantitativa limitada, não devendo ser utilizado como parâmetro único. Quanto mais grave a regurgitação mitral, maior superfície o jato regurgitante ocupa em relação à área do átrio esquerdo (AE).
    • Calcula-se a área do átrio esquerdo desenhando o contorno da cavidade com o cursor do equipamento. A seguir, desenha-se o contorno do jato regurgitante para obter a área. Este valor é dividido pela área do AE e multiplicado por 100.
    • LIMITAÇÃO: esta análise sofre influência do mecanismo da IMi, podendo se tornar menos evidente em jatos excêntricos (em que ocorre o efeito Coanda – quando o jato adere à parede do átrio, espalhando-se lateralmente na superfície da parede). Já na IMi secundária, com jato regurgitante central, sua área pode ficar mais evidente, levando o observador a superestimar sua importância.
Relação área do jato / área do AE para quantificar a IMi
Área Jato/ Área AE
Leve< 20%
Moderada20-40%
Importante> 40%
  • Comprimento do Jato Regurgitante: o comprimento que atinge o jato regurgitante no interior do AE, da mesma forma que a área do jato, pode ser correlacionado com a gravidade da regurgitação mitral. Esta análise fica prejudicada na presença de jatos finos que atingem a porção superior da cavidade atrial, podendo superestimar o refluxo.
Comprimento do jato regurgitante: regurgitação mitral leve (esquerda) e importante (direita).
  • Vena Contracta (VN): é a região mais estreita e de maior velocidade de um jato regurgitante e normalmente está localizada na altura ou imediatamente abaixo do orifício regurgitante.
    • Para sua melhor visibilização, devem-se utilizar o zoom e um setor mais estreito para aumentar o número de quadros por segundo e minimizar a taxa de erro.
      • VC < 0,3 cm denota insuficiência mitral discreta e VC > ou igual a 0,7 cm é um dado específico para insuficiência importante. Valores intermediários podem não significar insuficiência moderada e outros parâmetros quantitativos devem ser utilizados nesses casos.
      • VANTAGEM: sofre pouca influência das condições hemodinâmicas e pode ser igualmente utilizado em jatos centrais e excêntricos;
      • LIMITAÇÃO: limitado quando na presença de múltiplos jatos, jatos elípticos (não circulares) e IMi não holossistólica.
VC – vena contracta
  • Convergência de Fluxo (PISA): esta metodologia exige a utilização do conceito de isovelocidade expresso por meio do método PISA. Segundo estabelece o princípio da conservação da massa, o volume de fluxo que passa através do orifício regurgitante é o mesmo que passa pelas hemiesferas de isovelocidade de área conhecida. Portanto, à medida que o fluxo converge em direção ao orifício regurgitante sua velocidade aumenta.
    • Janela Apical 4C: otimizar o registro do mapa de fluxo à cores, diminuindo a linha de base da escala até obter um número de Nyquist em torno de 40 cm/s;
    • Ampliar com o zoom a face ventricular da valva mitral, em que serão formadas as hemiesferas de isovelocidade do fluxo regurgitante;
ESQ: r – raio da hemisfera de isovelocidada; DIR: ajuste da escala para Nyquist 35 cm/s
  • Registrar a região de convergência e congelar a imagem no quadro que melhor define as hemiesferas. Medir o raio da hemiesfera (r) entre a região da vena contracta e a primeira inversão de cor (aliasing) em m;
Região de convergência
  • Registrar com Doppler espectral o fluxo regurgitante, medindo-se a velocidade máxima (Vmáxima) em m/s, e a integral dessa velocidade (VTI) em cm;
Método PISA
Tabela de referência utilizada na ECOPE
  • Análise do Doppler Contínuo: a densidade da curva do Doppler contínuo é diretamente proporcional ao grau do refluxo, pois um sinal mais denso sugere IMi significativa, enquanto um sinal fraco está relacionado com IMi discreta.
Doppler contínuo do jato regurgitante
  • Análise do Doppler Pulsátil: utilizada para avaliar o fluxo transmitral. Na ausência de lesões estenóticas associadas, regurgitações de grau importante costumam elevar a velocidade de influxo mitral protodiastólico, com onda E > 120 mm/s. Baixa velocidade da onda E com dominância de onda A praticamente exclui IMi importante em indivíduos jovens. Esse sinal, entretanto, deve ser utilizado com cautela em idosos, pacientes com disfunção ventricular ou hipertrofia, pois nesses casos há também tendência à diminuição da onda E por prolongamento do tempo de relaxamento ventricular. O Doppler pulsátil também é importante para a análise do fluxo das veias pulmonares. Quanto maior o grau da IMi, menor tende a ser a onda S (componente sistólico), podendo ser negativa.
ESQ -fluxo transmitral; DIR – Doppler pulsátil do fluxo de veia pulmonar demonstrando onda S negativa

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Thiago Aquino

Excelente post Dr. Caio. Parabens!!!.
Só um detalhe, a Vena Contracta não seria recomendado avaliar no paraesternal longitudinal, pela recomendação ASE e visto melhor resolução AXIAL.

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