Ecocardiografia do Esporte: cardiomiopatia arritomogênica do ventrículo direito x coração do atleta

Com já reforçado em postagens anteriores, a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito é uma importante causa de morte súbita em pessoas jovens e, portanto, uma grande preocupação no meio do esporte.

A atividade física de alto rendimento, ao favorecer a progressão da doença, se relaciona com um risco até cinco vezes maior de morte súbita nos pacientes com cardiomiopatia arritmogênica do VD.

A diferenciação entre o remodelamento induzido pela atividade física de alta intensidade e o fenótipo patológico (no caso, a miocardiopatia arritmogênica) é sempre um grande desafio, uma vez que o remodelamento do atleta pode compartilhar achados que não necessariamente indicam um processo patológico (é a famosa zona cinzenta).

Neste cenário, uma avaliação cuidadosa e multiparamétrica deve ser realizada, com o mais alto rigor técnico, no sentido de se evitar um diagnóstico equivocado (imagine as implicações disso na vida de um atleta!!!)

Na prática, a ressonância magnética (RM) cardíaca tem se tornado o método de imagem de escolha diante da sua superioridade em relação à ecocardiografia, sobretudo na detecção da doença em fases iniciais. Contudo, a ecocardiografia continua sendo uma ferramenta importante, sendo o exame de triagem.

A presença de dilatação isolada do ventrículo direito (VD) associada a alterações da contratilidade segmentar e da função ventricular do VD direcionam para a hipótese de cardiomiopatia arritmogênica nesta população.

Já atividade física de alta intensidade pode fazer com que haja um aumento cavitário do VD, mas quando isto acontece, habitualmente, há também um aumento associado das câmaras esquerdas e se relaciona de forma mais direta com atletas do tipo endurance do sexo masculino (lembrem-se: as alterações cardíacas devem ser justificadas pela modalidade de treinamento!).

Este aumento cavitário pode ser documentado por diferentes medidas, como diâmetros basal do VD, da via de saída e médio ventricular. Nos atletas, o padrão adaptativo se acompanha com funções sistólica e diastólica preservadas, espessura diastólica da parede ventricular normal e sem alteração da contratilidade segmentar.

D’Ascenzi et al. Arrhythmogenic Cardiomyopathy vs. Athlete’s Heart, JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 11, NO. 9, 2018

Zaidi et al. demonstrou que 61% de atletas do sexo masculino e 46% de atletas do sexo feminino apresentavam dimensões do VD que preenchiam critério menor para o diagnóstico de cardiomiopatia arritmogênica, enquanto que 37% dos homens e 24% das mulheres preenchiam critério maior. Em outra série com atletas olímpicos, 23% tinham aumento do VD, com 16% dos atletas preenchendo critério maior e 41%, critério menor.

Além do aumento cavitário, pode haver também uma leve mudança na geometria do VD nos atletas de alto rendimento. Até 81% de atletas de elite com remodelamento do VD documentado apresentaram um arredondamento (round-shaped) da região apical. O aumento das trabeculações (tema já discutido anteriormente) pode ser observado em até 37% e a banda moderadora hiperrefringente foi obsvervada em 0.5% dos atletas. Por outro lado, nenhum dos atletas avaliados apresentou alteração da contratilidade segmentar do VD.

Atletas de alto rendimento normalmente apresentam função sistólica do VD preservada associada a parâmetros normais (ou supernormais) da função diastólica. Em uma análise com 6.806 atletas competitivos foi observado um valor levemente menor de FAC (32%) em relação ao parâmetro utilizado na população geral. Contudo, medidas do TAPSE, onda s´ e do strain do VD foram consideradas dentro dos parâmetros de normalidade.

D’Ascenzi et al. Arrhythmogenic Cardiomyopathy vs. Athlete’s Heart, JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 11, NO. 9, 2018

NOTA: você, que está acompanhando essa série de ecocardiografia esportiva, já deve ter percebido que os parâmetros convencionais de função podem estar levemente alterados sem que isso indique doença. Na ecocardiografia do esporte, a análise com recursos avançados é primordial para fazer essa diferenciação (guarde este conceito porque entraremos nesse mundo – ecocardiografia avançada – em breve!!!)

Em relação à análise pelo speckle-tracking, alguns dados na literatura podem indicar uma redução leve do strain global do VD, sobretudo nos atletas de endurance, às custas da redução do strain restrita aos segmentos basais. Aqui vale ressaltar que esta alteração pode ser considerada como adaptativa no repouso (!!!), desde que, quando avaliado durante o esforço, seja documentada a presença de reserva miocárdica.

NOTA: outro conceito importante é a avaliação ecocardiográfica do atleta em repouso e durante a fase ativa de esforço!!!!

Este achado pode se justificar pelo fato de que o volume sistólico na região basal do VD é maior, necessitando de uma menor deformação para contribuir com o débito sistólico.

Outro achado comum em atletas de endurance é uma redução do strain após uma prova competitiva (provavelmente relacionada à “fadiga”), com melhora progressiva posteriormente.

Quando entramos no espectro patológico, mais especificamente na cardiomiopatia arritmogênica, precisamos estar atentos aos critérios diagnósticos (já mostrado nas postagens anteriores) e entender que a presença de alteração da contratilidade regional é parte crucial para o diagnóstico.

Portanto, um VD dilatado com alteração regional da contratilidade (acinesia, discinesia, formação aneurismática – notem que hipocinesia não faz parte do critério) fala a favor de doença e não de adaptação.

A dilatação do VD na cardiomiopatia arritmogênica habitualmente se dá de forma global, enquanto que nos atletas se observa um aumento mais pronunciado na via de entrada do VD (em relação à via de saída).

Portanto, a avaliação do diâmetro da via de saída do VD é um parâmetro importante na tentativa de diferenciar adaptação de doença.

D’Ascenzi et al. Arrhythmogenic Cardiomyopathy vs. Athlete’s Heart, JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 11, NO. 9, 2018

Outro passo importante é a avaliação do ventrículo esquerdo. Diferentemente do que ocorre nos atletas adaptados, na cardiomiopatia arritmogênica, o VE não apresenta dilatação. Uma série com atletas demonstrou uma relação VD/VD de 0.74 +- 0.08 (95% IC: 0.73-0.75). Um ponte de corte VD/VD <0.9 pode ser utilizado para diferenciar doença de adaptação.

Cardiomiopatia arritmogênica do VD – D’Ascenzi et al. Arrhythmogenic Cardiomyopathy vs. Athlete’s Heart, JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 11, NO. 9, 2018

A avaliação da contratilidade segmentar do VD, por sua vez, requer experiência e tem limitação pela análise prejudicada da região subtricuspídea, melhor visualizada na janela de via de entrada.

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