COMO LOCALIZAR OS LEAKS PARAVALVARES EM PRÓTESES MITRAIS UTILIZANDO O ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO BIDIMENSIONAL

As falhas de inserção entre o anel das próteses mitrais e o tecido anular nativo, denominados leaks, podem ocorrer por condições que promovem a friabilidade do tecido como endocardite, uso de corticosteroides, cirurgias de substituição valvar prévias ou tecido anular calcificado. Sua incidência varia de 7 a 17% (1), podendo provocar diversos graus de refluxo paravalvar e, em muitos casos, anemia persistente. Seu diagnóstico pela ecocardiografia transtorácica pode ser difícil, devido ao intenso turbilhonamento provocado pelo refluxo. Por outro lado, a localização dos leaks paravalvares em próteses mitrais é de fundamental importância para a determinação da estratégia cirúrgica ou percutânea.

Para o cirurgião o conhecimento do local onde ocorre o leak é crucial, visto que o coração, durante a circulação extracorpórea, diminui seu tamanho podendo manter oculto o local onde ocorre a falha da inserção da prótese no anel, dificultando sua localização. Para o hemodinamicista intervencionista a localização do leak irá determinar a via de acesso, transeptal ou aórtica retrógrada com loop ventricular, assim como possíveis combinações de abordagens, como a aórtica retrógrada com laço transeptal.

Com a ecocardiografia transesofágica tridimensional (ETE3D) utiliza-se a denominada “posição do cirurgião”, com visualização da prótese mitral desde a cavidade do átrio esquerdo, posicionando-se a aorta na parte superior, as “12 horas” (Figura 1). Desta maneira, é usado o sistema horário para a localização dos leaks. Com a ecocardiografia transesofágica bidimensional (ETE2D), entretanto, é necessário conhecer algumas referências anatômicas para localizar corretamente os leaks. Assim, podemos utilizar os diversos planos do ETE2D para esse propósito.

Na Figura 2 podemos ver um resumo destes planos com as respectivas angulações utilizadas e as estruturas a elas relacionadas. Cabe recordar que a maioria dos leaks em próteses mitrais ocorre no quadrante das 10-11 h, justamente onde está localizado o apêndice atrial esquerdo, seguido pelo quadrante da 1-2 h, correspondente à região superior do septo interatrial (2).

A seguir, alguns exemplos de leak paravalvar em próteses mitrais.

Vídeo 1 – Leak paravalvar na posição de 9-10 h.
Vídeo 2 – Leak paravalvar na posição de 3 h.
Vídeo 3 – Leak paravalvar na posição de 8 h.
Vídeo 4 – Leak paravalvar na posição de 6 h.

No próximo blog abordaremos as técnicas de oclusão percutânea dos leaks paravalvares das próteses mitrais.

Referências bibliográficas.

  1. Kliger C et al. Review of surgical prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure. Eur Heart J 2013; 34(9):638-649.
  2. DeCicco G et al. Mitral valve periprosthetic leakage: Anatomical observations in 135 patients from a multicentre study. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 6:887-891.
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Antônia Sena

Excelente!!!!

Alexsander da Silva Pretto

ÓTIMO ARTIGO, COM BELOS EXEMPLOS

Milton

Muito bom. Imagens excelentes.

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