Como funciona a aplicação prática do Strain no Diagnóstico Diferencial das Hipertrofias Cardíacas?

​Nos textos anteriores sobre strain, conversamos sobre as principais definições teóricas do método, técnicas de obtenção das imagens e algumas aplicações práticas desta ferramenta. A partir de hoje, e nas semanas seguintes, iniciaremos uma sequência de postagens com casos clínicos reais, para que possamos sedimentar alguns dos principais conceitos apresentados previamente. Dando início à sequência, conversaremos um pouco sobre como podemos utilizar o Strain no auxílio ao Diagnóstico Diferencial das Hipertrofias Cardíacas.

Coração do Atleta

As adaptações miocárdicas observadas nos atletas variam amplamente, levando-se em consideração, principalmente, fatores como: tipo de esporte praticado (isotônico/ isométrico/ misto), etnia, gênero, idade, uso de drogas (como hormônios) e predisposição ou presença de cardiopatia prévia.

Na figura a seguir, vemos um esquema do mecanismo adaptativo que ocorre em cada tipo de esporte. Podemos observar que, em exercícios predominantemente aeróbicos, existe uma queda da resistência vascular periférica, aumento do retorno venoso e sobrecarga volumétrica do coração, levando a uma hipertrofia excêntrica.

Figura 1. Mecanismos cardíacos de adaptação aos exercícios

Já nos exercícios de força, o que ocorre é um aumento da resistência vascular periférica, sem influência significativa no retorno venoso, conduzindo a uma sobrecarga pressórica do miocárdio e à hipertrofia concêntrica. Em esportes que envolvam os dois tipos de exercício, as adaptações podem variar, de acordo com a predominância de esforço.

Apesar da hipertrofia apresentada no exame ecocardiográfico bidimensional, o strain longitudinal global dos atletas, geralmente, é normal, mostrando que esta condição é apenas uma adaptação do organismo às condições crônicas de trabalho físico impostas, sem prejuízo para a função do cardiomiócito.

Devemos ficar atentos, no entanto, que os valores de strain longitudinal global (SLG) do atleta podem variar muito, provavelmente de acordo com diferentes graus de condicionamento, treinamento e condições clínicas e subclínicas de base.

O guideline europeu de 2017 estabeleceu que os valores normais para o Strain Longitudinal Global dos atletas variam entre 16 e 22%, com média de 20%. Valores abaixo de 16% podem configurar hipertrofias patológicas e, a recomendação, nestes casos, varia de descondicionamento físico temporário (em que normalmente se observa a regressão das alterações observadas no exame) ou até mesmo abandono da prática esportiva em questão, assim como investigação de cardiopatias subjacentes.

A seguir, na figura 2, vemos a comparação entre dois mapas polares, obtidos através do strain longitudinal global (SLG). O primeiro é de um indivíduo normal e o outro de um atleta com hipertrofia excêntrica. Na figura 3, temos o caso clínico de uma atleta maratonista, sexo feminino, 43 anos, com índice de massa de 112 g/m² e espessura relativa de 0,31. Notem que o valor global e o aspecto do mapa polar são semelhantes, demonstrando que as adaptações do atleta são fisiológicas, sem prejuízo para função cardíaca.

Figura 2. A: SLG de um indivíduo normal. B: SLG de um atleta com hipertrofia ventricular esquerda excêntrica
Figura 3. Maratonista, sexo feminino, 43 anos. Índice de massa 112 g/m2. Espessura relativa 0,31. Fração de ejeção de 60% por Simpson, Doppler tissular normal e relação E/A normal. SGL de -23% (normal).

Mesmo que o strain esteja globalmente reduzido, o acometimento muscular é homogêneo, diferente das cardiopatias a seguir.

Hipertensão com Hipertrofia / Remodelamento Concêntrico

A característica deste perfil é o acometimento irregular da deformação miocárdica, sendo o comprometimento dos segmentos basais a apresentação mais comum. Observar que, não necessariamente, o SLG está comprometido (o paciente pode ter um valor global normal, porém com redução da deformação em áreas específicas).

Figura 4. Dois pacientes hipertensos, com remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo. SLG normal nos dois casos, porém com acometimento dos segmentos médio-basais.
Figura 5. Paciente hipertenso, com hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e fração de ejeção normal. SLG -16,4% (diminuído), demonstrando redução subclínica do trabalho miocárdico, predominando nas regiões médio-basais do ventrículo esquerdo.
Figura 6. Paciente hipertenso, com hipertrofia ventricular esquerda, fração de ejeção reduzida e SLG reduzido (-10,8%), com acometimento importante das regiões médio-basais do ventrículo esquerdo e relativa preservação do ápice.


Cardiomiopatia Hipertrófica Genética e Hipertrofia Apical

Nestas cardiopatias, existe crescimento desordenado das miofibrilas, difusamente ou em regiões específicas do coração, com aumento da vasculatura correspondente, porém sem reserva de fluxo coronariano adequada, o que leva a um sofrimento crônico das regiões afetadas, com aumento da infiltração fibrosa extracelular e prejuízo da função contrátil. Vejamos alguns exemplos:

Figura 7. Paciente de 78 anos, com hipertrofia septal assimétrica obstrutiva (HSAO), septo de 18 mm e parede posterior de 12 mm, fração de ejeção 70%. SLG -8,3% (reduzido).
Figura 8. Paciente de 59 anos, com hipertrofia apical de Yamaguchi, fração de ejeção de 60%. SLG -12,6% (reduzido), em consequência do comprometimento contrátil apical.

Por hoje é só, pessoal! Fiquem de olho nas próximas postagens sobre as aplicações práticas do strain do ventrículo esquerdo. Bons estudos!

Para mais conteúdo como esse, continue acompanhando nosso blog!

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