Como Avaliar a Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo

O aumento isolado da espessura da parede do ventrículo esquerdo (VE), sensum estricto, não caracteriza hipertrofia ventricular esquerda (HVE). O que define do HVE, é a presença de massa muscular aumentada indexada à superfície corpórea. De fato, não é incomum, a identificação de espessamentos localizados, como é visto com certa frequência nos pacientes idosos com septo sigmoide, ou a espessura aumentada no ápice do VE, como ocorre na doença de Yamaguchi e que usualmente chamamos de cardiomiopatia hipertrófica apical. Uma nova nomenclatura caracteriza cada tipo de geometria do VE, como veremos adiante.

A massa do VE rotineiramente é avaliada pela fórmula do elipsoide de revolução. O método da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) é o mais utilizado. A elevação ao cubo da soma da espessura diastólica do septo interventricular (Eds), da parede posterior (Edp) e do diâmetro diastólico do VE (DdVE), menos o diâmetro diastólico da cavidade ao cubo, nos fornece o volume da massa do VE. Multiplicado pela densidade específica do músculo, o volume é transformado em gramas. Aplicando-se a equação de regressão do método adotado pela ASE, a massa global do VE é então obtida.

Quando a massa do VE é indexada à superfície corpórea, temos o valor do índice de massa do VE (IMVE), que é a medida usualmente utilizada. Nos pacientes obesos (índice de massa corporal: IMC ≥ 30 Kg/m²) o IMVE é subestimado quando normalizado para a superfície corpórea. Nessa condição, é preferível indexar a massa do VE à altura do paciente.

O cálculo da massa do VE pode ser feito por vários métodos, mas todos eles têm limitações para avaliação da HVE.  Com o Ecocardiograma Bidimensional (Eco2D) os métodos área-comprimento e elipsoide truncado podem ser utilizados, mas além de difícil aquisição têm limitações significativase também são baseados em extrapolações geométricas. Podem ser usados em situações específicas, especialmente quando a configuração geométrica do VE está distorcida.  

Na prática diária utilizamos de rotina as medidas lineares do VE. Elas devem ser adquiridas através da via de acesso paraesternal, cuidadosamente obtidas com o feixe do ultrassom perpendicular ao eixo longo do VE e medidas ao nível das pontas dos folhetos mitrais. Todas as medidas devem ser realizadas diástole, na fase de relaxamento isovolumétrico, ou seja, com as valvas mitral e aórtica fechadas.

Embora o modo M pelo alto frame rate tenha melhor resolução, nem sempre é possível um alinhamento adequado do feixe do ultrassom perpendicular às interfaces das estruturas. Nesse caso, o modo M anatômico pode ser usado para evitar a superestimação das medidas pela obliquidade do feixe do ultrassom. A imagem biplanar é útil para melhor precisão das medidas. Na presença de septo sigmoide a medição deve ser deslocada ligeiramente em direção apical, cerca de dois a três milímetros.  De rotina, fazemos as medidas com o modo bidimensional.

A estimativa da HVE pelas medidas lineares tem limitações (considera que o VE tem um formato geométrico com uma relação 2:1 do eixo longo/transverso; assume que a massa tem uma distribuição simétrica e pode superestimar a massa do VE porque os valores são elevados ao cubo; ausência de acurácia na presença de hipertrofia assimétrica, ventrículos dilatados e outras doenças com variações regionais na espessura da parede), entretanto, algumas vantagens devem ser assinaladas:

Agora, sabendo como calcular os valores da massa indexada e sobrepondo a espessura relativa das paredes, podemos verificar o tipo de alteração geométrica que está ocorrendo no VE.  Assim, a geometria é normal, se o índice de massa e a espessura relativa estão abaixo do ponto de corte. No remodelamento concêntrico, o índice de massa está normal, mas a espessura relativa é maior que 0,42. Na hipertrofia concêntrica os dois parâmetros estão aumentados / e na hipertrofia excêntrica a massa está aumentada, mas com espessura relativa menor que 0,42.

Na Ecope, a intensidade da HVE é avaliada conforme seguinte a tabela:

Em publicação recente, o American College of Cardiology, American Heart Association e a American Society of Echocardiography, descreveram os diversos padrões da geometria do VE, conforme o seguinte quadro.

DESCRIÇÃO DA GEOMETRIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

De maneira suscinta, o tipo ou padrão de geometria do VE depende da patologia de base. Nas hipertrofias secundárias o tipo de geometria do VE depende da intensidade, duração e tipo de sobrecarga. Quando há aumento da pós-carga como ocorre por exemplo na hipertensão arterial sistêmica e na estenose aórtica o padrão pode ser de remodelamento concêntrico, hipertrofia concêntrica ou mesmo hipertrofia excêntrica na fase mais tardia da doença. No aumento da pré-carga (por exemplo na regurgitação mitral e aórtica; hipervolemia; anemia; persistência do canal arterial) ocorre sobrecarga de volume e replicação dos sarcômeros em série, caracterizando a hipertrofia excêntrica. Nas cardiopatias hipertróficas primárias podemos ter remodelamento assimétrico quando há hipertrofia localizada, mas a massa do VE está normal ou hipertrofia assimétrica quando a massa está aumentada. Na cardiomiopatia dilatada primária ou secundária temos o remodelamento excêntrico. Essa designação é mais apropriada e está de acordo com o conceito de hipertrofia, uma vez que nessa condição não há aumento da massa do VE.

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Djair Brindeiro Filho