Como Avaliar a Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo

O aumento isolado da espessura da parede do ventrículo esquerdo (VE), sensum estricto, não caracteriza hipertrofia ventricular esquerda (HVE). O que define do HVE, é a presença de massa muscular aumentada indexada à superfície corpórea. De fato, não é incomum, a identificação de espessamentos localizados, como é visto com certa frequência nos pacientes idosos com septo sigmoide, ou a espessura aumentada no ápice do VE, como ocorre na doença de Yamaguchi e que usualmente chamamos de cardiomiopatia hipertrófica apical. Uma nova nomenclatura caracteriza cada tipo de geometria do VE, como veremos adiante.

A massa do VE rotineiramente é avaliada pela fórmula do elipsoide de revolução. O método da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) é o mais utilizado. A elevação ao cubo da soma da espessura diastólica do septo interventricular (Eds), da parede posterior (Edp) e do diâmetro diastólico do VE (DdVE), menos o diâmetro diastólico da cavidade ao cubo, nos fornece o volume da massa do VE. Multiplicado pela densidade específica do músculo, o volume é transformado em gramas. Aplicando-se a equação de regressão do método adotado pela ASE, a massa global do VE é então obtida.

Método da ASE (fórmula do elipsóide de revolução):
Massa VE = 0,8. {1,04 [DdVE + EdS + EdP)³ – (DdVE)³ ]} + 0,6 g
Massa / SC = índice de massa (g/m²)

Quando a massa do VE é indexada à superfície corpórea, temos o valor do índice de massa do VE (IMVE), que é a medida usualmente utilizada. Nos pacientes obesos (índice de massa corporal: IMC ≥ 30 Kg/m²) o IMVE é subestimado quando normalizado para a superfície corpórea. Nessa condição, é preferível indexar a massa do VE à altura do paciente.

O cálculo da massa do VE pode ser feito por vários métodos, mas todos eles têm limitações para avaliação da HVE.  Com o Ecocardiograma Bidimensional (Eco2D) os métodos área-comprimento e elipsoide truncado podem ser utilizados, mas além de difícil aquisição têm limitações significativase também são baseados em extrapolações geométricas. Podem ser usados em situações específicas, especialmente quando a configuração geométrica do VE está distorcida.  

Na prática diária utilizamos de rotina as medidas lineares do VE. Elas devem ser adquiridas através da via de acesso paraesternal, cuidadosamente obtidas com o feixe do ultrassom perpendicular ao eixo longo do VE e medidas ao nível das pontas dos folhetos mitrais. Todas as medidas devem ser realizadas diástole, na fase de relaxamento isovolumétrico, ou seja, com as valvas mitral e aórtica fechadas.

Embora o modo M pelo alto frame rate tenha melhor resolução, nem sempre é possível um alinhamento adequado do feixe do ultrassom perpendicular às interfaces das estruturas. Nesse caso, o modo M anatômico pode ser usado para evitar a superestimação das medidas pela obliquidade do feixe do ultrassom. A imagem biplanar é útil para melhor precisão das medidas. Na presença de septo sigmoide a medição deve ser deslocada ligeiramente em direção apical, cerca de dois a três milímetros.  De rotina, fazemos as medidas com o modo bidimensional.

A estimativa da HVE pelas medidas lineares tem limitações (considera que o VE tem um formato geométrico com uma relação 2:1 do eixo longo/transverso; assume que a massa tem uma distribuição simétrica e pode superestimar a massa do VE porque os valores são elevados ao cubo; ausência de acurácia na presença de hipertrofia assimétrica, ventrículos dilatados e outras doenças com variações regionais na espessura da parede), entretanto, algumas vantagens devem ser assinaladas:

Medidas (Modo M e Eco 2D) vantagens
  1. Rápido e amplamente utilizado
  2. Riqueza de dados publicados
  3. Valor prognóstico demonstrado
  4. Preciso em VE de formato normal
  5. Simples para rastrear grandes populações

Agora, sabendo como calcular os valores da massa indexada e sobrepondo a espessura relativa das paredes, podemos verificar o tipo de alteração geométrica que está ocorrendo no VE.  Assim, a geometria é normal, se o índice de massa e a espessura relativa estão abaixo do ponto de corte. No remodelamento concêntrico, o índice de massa está normal, mas a espessura relativa é maior que 0,42. Na hipertrofia concêntrica os dois parâmetros estão aumentados / e na hipertrofia excêntrica a massa está aumentada, mas com espessura relativa menor que 0,42.

Espessura relativa da parede = SIV + PPVE ÷ DdVE

Na Ecope, a intensidade da HVE é avaliada conforme seguinte a tabela:

Em publicação recente, o American College of Cardiology, American Heart Association e a American Society of Echocardiography, descreveram os diversos padrões da geometria do VE, conforme o seguinte quadro.

DESCRIÇÃO DA GEOMETRIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

Geometria NormalAusência de hipertrofia ou dilatação do VE
Remodelamento ConcêntricoMassa normal com Espessura relativa > 0,42
Hipertrofia ConcêntricaMassa aumentada com espessura relativa >0,42
Remodelamento ExcêntricoMassa normal com cavidade aumentada
Hipertrofia ExcêntricaMassa e cavidade aumentadas; espessura relativa <0,42
Remodelamento assimétricoEspessamento localizado com massa ventricular normal
Hipertrofia AssimétricaEspessamento localizado com massa ventricular aumentada
DesconhecidaGeometria do VE desconhecida

De maneira suscinta, o tipo ou padrão de geometria do VE depende da patologia de base. Nas hipertrofias secundárias o tipo de geometria do VE depende da intensidade, duração e tipo de sobrecarga. Quando há aumento da pós-carga como ocorre por exemplo na hipertensão arterial sistêmica e na estenose aórtica o padrão pode ser de remodelamento concêntrico, hipertrofia concêntrica ou mesmo hipertrofia excêntrica na fase mais tardia da doença. No aumento da pré-carga (por exemplo na regurgitação mitral e aórtica; hipervolemia; anemia; persistência do canal arterial) ocorre sobrecarga de volume e replicação dos sarcômeros em série, caracterizando a hipertrofia excêntrica. Nas cardiopatias hipertróficas primárias podemos ter remodelamento assimétrico quando há hipertrofia localizada, mas a massa do VE está normal ou hipertrofia assimétrica quando a massa está aumentada. Na cardiomiopatia dilatada primária ou secundária temos o remodelamento excêntrico. Essa designação é mais apropriada e está de acordo com o conceito de hipertrofia, uma vez que nessa condição não há aumento da massa do VE.

Bibliografia

1. Douglas PS, Carabello BA, Lang RM, Lopez L, Pellikka PA, et al. 2019 ACC/AHA/ASE Key Data Elements and Definitions for Transthoracic Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2019;74:403-469.

2. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.e14.

3. Harkness A, Ring L,  MBBS2,*, Augustine D,  Oxborough D, et all. Normal reference intervals for cardiac dimensions and function for use in echocardiographic practice: a guideline from the British Society of Echocardiography 019 ACC/AHA/ASE Key Data Elements and Definitions for Transthoracic Echocardiography. 2020 The British Society of Echocardiography Published by Bioscientifica Ltd. https://doi.org/10.1530/ERP-19-0050.

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[…] uma dilatação do átrio esquerdo proveniente da obesidade de pacientes, como descrito em detalhes nesta publicação do Dr. Djair Brindeiro Filho, da Ecope. O artigo recomenda então indexar o volume do átrio […]

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