Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE): como você tem feito?

A avaliação da função sistólica do ventrículo direito (VD) é parte essencial do exame ecocardiográfico. A medida do TAPSE (tricuspid annular plane Systolic Excursion) é o parâmetro quantitativo mais utilizado para esta finalidade mundo à fora.

Contudo, o plano de corte (janela) ótimo para a realização desta medida não é amplamente determinado, podendo a avaliação deste parâmetro ser realizada na janela apical 4C convencional (standard A4CV), janela apical 4C com foco no VD (RV-focused A4CV) ou janela apical 4C modificada para o VD (RV-modified A4CV).

Mas será que à angulação ultrassonográfica pode interferir no valor da medida, havendo assim diferenças entre os 3 diferentes planos citados? Foi isso que um recente estudo publicado no Journal of the American Society of Echocardiography tentou descobrir …

Primeiro, eles avaliaram um total de 113 pacientes adultos que realizaram ecocardiograma por diferentes indicações, entre abril e setembro de 2018, para determinar os planos ecocardiográficos (janelas) com os maiores valores do TAPSE, bem como os ângulos com os menores valores desta medida (estudo 01).

Posteriormente e de forma prospectiva, uma nova etapa avaliou a variabilidade da aquisição (janelas) e da medida do TAPSE em 20 indivíduos entre outubro e novembro de 2024 (estudo 02).

A medida do TAPSE foi realizada através do modo-M e os valores de normalidade foram derivados da análise de 42 pacientes sem doença cardíaca do estudo 01, sendo a disfunção ventricular direita definida como aquela em que TAPSE < 15.3 mm (janela convencional), < 15.5 mm (janela com foco no VD) e < 17.5 mm (janela modificada).

Os ângulos de incidência entre o feixe de ultrassom e a direção do movimento do anel lateral da valva tricúspide durante o ciclo cardíaco foram medidos em cada um dos planos avaliados.

A janela apical 4C modificada apresentou os maiores valores de TAPSE (convencional: 20.7 ± 5.2 mm; foco no VD: 19.9 ± 4.7 mm; modificada: 22.9 ± 5.5 mm, P < 0.001) e os menores valores de angulação do feixe de ultrassom (convencional: 24.1 ± 9.8 graus; foco no VD: 28.6 ± 11.0 graus; modificada: 14.7 ± 7.9 graus, P < 0.001).

Aproximadamente 30% dos pacientes classificados como tendo disfunção do VD, avaliados pela janela convencional ou a com foco no VD, foram reclassificados como tendo função sistólica normal do VD quando avaliados pela janela modificada.

A medida do TAPSE, nos 03 diferentes planos, se correlacionou de forma significativa com o strain de parede livre do VD:

• Convencional: r = 0.632 [95% CI, 0.506-0.731], P < .001;
• Foco no VD: , r = 0.626 [95% CI, 0.499-0.727], P < .001;
• Modificada: r = 0.700 [95% CI, 0.592-0.783], P < .001).

Na análise univariada, o ângulo de incidência na janela apical 4C convencional se correlacionou, de forma significativa, com a superfície corpórea (β = 0.221, P = 0.19), diâmetro basal do VD (β = 0.203, P = 0.031) e strain de parede livre (β = 0.217, P = 0.021).

Por ser um parâmetro ângulo dependente, é importante escolher um plano ecocardiográfico em que o ângulo de incidência entre o feixe ultrassônico e a movimentação do anel lateral da valva tricúspide seja o menor possível.

As diretrizes recomendam que o feixe do ultrassom esteja alinhado de forma apropriada com a direção do deslocamento longitudinal do ventrículo direito no plano apical. A diretriz, por exemplo, “right heart assessment” recomenda que o TAPSE seja realizado na janela apical 4C convencional.

Porém, documentos mais recentes da literatura (Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2019; 32: pp. 1-64 e Comparison between four-chamber and right ventricular-focused views for the quantitative evaluation of right ventricular size and function. J Am Soc Echocardiogr 2019; 32: pp. 484-494) orientam a realização deste parâmetro na janela 4C com foco no VD em razão da menor variabilidade entre as medidas.

Contudo, a avaliação da diferença entre as angulações do feixe do ultrassom nos 03 diferentes planos não tinha sido avaliada de forma sistemática. Por isso, segundo os autores, normatizar a avaliação do TAPSE no plano apical 4C modificado pode permitir a detecção de alteração da função sistólica do VD de forma mais acurada.

Exemplo de caso em que a avaliação do TAPSE no mesmo plano ecocardiográfico foi importante na análise seriada da função sistólica do ventrículo direito.

No primeiro exame (A) de um paciente admitido com embolia pulmonar, temos um TAPSE de 16. 8 mm (disfunção quando < 17.5 mm, segundo o estudo). No seguimento, após 03 semanas de terapia com heparina, houve melhora dos parâmetro hemodinâmicos, com redução da PSAP de 73 mmHg para 57 mmHg, por exemplo. A medida do TAPSE, realizada no mesmo plano, mostrou melhora da função ventricular direita (16.8 mm –> 18.3 mm), enquanto que, quando realizada pelos outros dois planos, ainda documentaria uma (falsa) disfunção ventricular direita.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.