PRÓTESES EM POSIÇÃO AÓRTICA, PARTICULARIDADES

As próteses utilizadas atualmente em posição aórtica podem ser:

Mecânicas de disco duplo.
Biológicas
- Heterólogas.
- Homólogas.
- Percutâneas.
- Minimamente invasivas.

As mecânicas de disco duplo tem evoluído desde sua aparição no final da década de 70. As primeiras eram de baixo perfil, com anel de implantação estreito, as mais recentes tem um anel de implantação mais largo e de perfil parabólico, o que diminui a turbulência de fluxo produzida entre as bordas do anel e o sangue.

^{Mudanças na confecção das próteses em posição aórtica, com aumento do tamanho do anel, diminuem a turbulência à passagem do fluxo e melhoram a área efetiva.}

As biológicas largamente utilizadas por via cirúrgica são as heterólogas, de pericárdio bovino ou porcino. As homólogas são valvas aórticas de cadáver, pouco usadas.

^{Diferentes tipos de próteses biológicas implantadas cirurgicamente: heterólogas e homólogas.}

Entre as próteses percutâneas (ou implantadas em procedimento híbrido, cirúrgico e hemodinâmico) há 2 grandes tipos: as de alto perfil, utilizadas exclusivamente por via percutânea e auto expansíveis e as de baixo perfil, utilizadas tanto por via percutânea como cirúrgica, expansíveis por meio de um balão. Ainda, entre as minimamente invasivas temos as próteses auto expansíveis colocadas por toracotomia anterior sem esternotomia.

^{Próteses aórtica para uso percutâneo, inserção apical e minimamente invasiva.}

Como já foi visto o tema próteses em blogs anteriores, vamos abordar algumas particularidades das próteses aórticas:

Recuperação da pressão;
Cálculo da área valvar;
Papel do diâmetro da aorta ascendente para correção da área e cálculo da recuperação da pressão.

Recuperação da pressão:

Deve-se ao diâmetro do anel protético ser menor que o diâmetro da via de saída do VE. O diâmetro da raiz da aorta também influencia fortemente na recuperação da pressão. Este fato deve ser cuidadosamente avaliado para evitar diagnosticar erroneamente uma estenose.

Quando analisamos o fluxo que passa através das próteses aórticas, vemos que a velocidade é baixa dentro do VE, onde predomina a pressão, acelera ao passar pela prótese, onde a velocidade aumenta consideravelmente e diminui a pressão e desacelera na raiz da aorta, onde a pressão se recupera até atingir o gradiente real (recuperação da pressão).

^{Recuperação da pressão em próteses aórticas mecânicas e biológicas. Nas próteses mecânicas, o fluxo que passa entre os dois discos abertos gera um gradiente mais elevado que o observado nos orifícios maiores.}

Como a hemodinâmica afere o gradiente pressórico através de uma prótese colocando o cateter no VE, puxando-o para aorta ascendente, mede o gradiente com a pressão já recuperada, ou seja, o gradiente manométrico real. O Doppler mede o gradiente utilizando a velocidade máxima através da prótese, à qual aplica a equação de Bernoulli (Grad = 4 . V²). Dessa maneira, não considera a recuperação da pressão. Esse é o motivo pelo qual há grande diferença entre a hemodinâmica e a ecocardiografia ao estimar os gradientes transprotéticos.

O gradiente médio normal para uma prótese aórtica, biológica ou mecânica, deve ser igual ou menor que 20 mmHg. Outro elemento importante é o tempo de aceleração, ou seja, o tempo que demora a velocidade para atingir o pico. Próteses normais atingem o pico de velocidade rapidamente, no primeiro terço da sístole. Próteses estenóticas, pela dificuldade de esvaziar o VE, demoram mais para atingir o pico de velocidade. O tempo de aceleração (TAC) para uma prótese aórtica normal deve ser igual ou menor que 80 ms.

^{Gradientes máximos, médios e VTI da velocidade em prótese normal (esquerda), com mismatch (centro) e com estenose (direita).}

As próteses com funcionamento normal e aumento do gradiente médio (mismatch), em geral, apresentam TAC normal ou pouco aumentado.

Na Tabela abaixo, as recomendações para identificar estenose em próteses aórticas.

Outros parâmetros importantes são a relação entre a integral da prótese e a integral da via de saída do VE e a área, que pode ser estimada pela equação de continuidade ou pela planimetria.

Área da prótese aórtica:

A área anatómica da prótese pode ser estimada por planimetria 2D ou 3D quando realizamos ETE, mas a maioria das vezes utiliza-se a equação de continuidade para aferir a área efetiva ou área de fluxo. Os traçados obtidos pelo Doppler, seja este pulsátil para a VSVE ou contínuo para a valva aórtica, sem bem alinhados com o fluxo, são mais estáveis. O principal fator de erro ocorre na determinação do diâmetro da VSVE, que deve ser aferido um pouco antes do plano de inserção da prótese aórtica. A posição do volume-amostra do Doppler pulsátil na VSVE também é importante: se muito afastado do plano da prótese pode subestimar a área, se posicionado na região de convergência do fluxo irá superestimar a área.

^{Medida da VSVE conforme as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia publicadas em 2019.}

^{Posicionamento do volume-amostra do Doppler pulsátil com relação à área de convergência do fluxo na VSVE, posição apical de 3 câmaras.}

Área da raiz da aorta

Outro importante fator que afeta a área efetiva estimada pela equação de continuidade é a área de secção da raiz da aorta, onde a velocidade do fluxo desacelera para produzir a recuperação da pressão. Quanto menor a área de secção da raiz da aorta, maior a recuperação da pressão, projetando uma área protética maior.

Uma fórmula para corrigir a área da prótese valvar aórtica em função ao diâmetro da raiz da aorta é:

Área prótese aórtica corrigida = (AAA x APA) / (AAA – APA)

(AAA: área da aorta ascendente, medida na junção sino-tubular); APA: área da prótese aórtica estimada pela equação de continuidade.

Recuperação da pressão = 4V² x 2 (APA / AAA) x (1 – (APA / AAA))

Exemplos:

Para uma prótese cujos valores obtidos foram:

Diâmetro VSVE = 2,23 cm (área 3,9 cm²); VTI da VSVE 15,8 cm e VTI da prótese 63,8 cm, com área estimada pela equação de continuidade de 0,97 cm² e velocidade pico de 2,79 m/s (gradiente pico de 31 mmHg).

Um diâmetro da raiz da aorta de 3,1 cm (área = 7,5 cm²) corrige a área para 1,11 cm² com recuperação da pressão de 7 mmHg, diminuindo o gradiente máximo de 31 para 24 mmHg.

Um diâmetro da raiz da aorta de 4,5 cm (área = 15,9 cm²); corrige a área para 1,03 cm² com recuperação da pressão de 4 mmHg, diminuindo o gradiente máximo de 31 para 28 mmHg.

Esta equação pode ser utilizada quando há grande discordância entre os achados da hemodinâmica e do ecocardiograma, assim como nos casos de disfunção ventricular significativa que pode afetar o fluxo através da prótese.