Infarto Agudo do Miocárdio: papel do ecocardiograma (parte II)

Dando continuidade ao post anterior, vamos falar de outras complicações mecânicas do IAM.

# INSUFICIÊNCIA MITRAL ISQUÊMICA:

A insuficiência mitral (IMi) pode ocorrer em até 50% dos pacientes após o IAM com a valva estruturalmente normal e mesmo a IMi de grau leve tem impacto prognóstico.

Diferentemente da IMi da doença arterial coronária crônica, a IMi no contexto agudo não é associada à redução da dinâmica do anel mitral, nem pelo seu alargamento ou pela redução do seu aspecto em sela. Ocorre, no entanto, uma separação dos músculos papilares e excesso de rotação, resultando em excesso de tensão dos folhetos, alterando a estrutura da valva mitral e causando IMi.

Outros mecanismos causadores de IMi no contexto de IAM podem estar relacionados com ruptura de músculo papilar, parcial ou total, e por sua disfunção.

https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/video-player/18564567

A ruptura de músculo papilar é uma complicação mecânica rara, porém com mortalidade de 80% quando tratada somente com terapia clínica. A apresentação clássica é de edema agudo pulmonar e choque cardiogênico.

Ao ecocardiograma, observa-se uma estrutura ecogênica com movimentação livre durante todo o ciclo cardíaco, projetando-se para o interior do AE na sístole e em direção ao VE na diástole, associada a IMi grave com jato excêntrico e com efeito Coanda.

Vale lembrar que o músculo papilar anterolateral é suprido por dois vasos (artéria circunflexa e artéria descendente anterior), diferentemente do músculo papilar posteromedial, suprido unicamente pela artéria coronária direita. Por esta razão, a ruptura ocorre mais comumente nos infartos de parede inferior.

Alguns artigos descrevem a disfunção do músculo papilar como cauda de IMi no IAM. O ecocardiograma evidencia um ou ambos os folhetos com o ponto de coaptação deslocado em direção ao ápice, acima do plano do anel valvar mitral, com jato central ou excêntrico (a depender se um ou ambos os folhetos foram acometidos).

# ANEURISMA VERDADEIRO:

O aneurisma do VE é uma complicação relacionada com a expansão do infarto, ocorrendo mais frequentemente em infartos de parede anterior e lateral, próximo à região apical. Pode também acometer a parede inferior.

Grande aneurisma de VE complicado com trombo

Caracteriza-se por afinamento gradual da parede do VE com preservação das três camadas (endocárdio, miocárdio e epicárdio), sem ruptura de tecido, com transição gradual da parede normal até a região do aneurisma.

https://www.youtube.com/watch?v=PT7w0wI95Hc

Existem dois tipos de aneurisma: o aneurisma tradicional, mais comumente conhecido, com abaulamento diastólico da região, acompanhado de discinesia; e o aneurisma funcional, sem abaulamento, com presença de grande área acinética de funcionalmente anormal (decorre do remodelamento tardio do VE).

# RUPTURA DE PAREDE LIVRE:

É a segunda causa de morte após o choque cardiogênico em pacientes com IAM. Embora não muito comum, ocorre 10x mais que a ruptura do septo interventricular e a ruptura do músculo papilar, com incidência estimada em 2-4% nos pacientes pós-IAM. Cerca de 1/4 dos casos ocorre nas primeiras 24h.

Acomete o segmento inferolateral em 43% dos casos, a parede lateral em 28% e a parede apical em 24%. Nos demais segmentos, a frequência é semelhante.

Paciente com IAM c/ SST evoluindo com choque cardiogênico; eco demonstrando derrame pleural com aspecto fibrinoso e presença de trombo associado: sempre suspeitar de ruptura de parede livre.

O ecocardiograma é o exame de escolha com sensibilidade de 100% e especificidade de 93%. Deve-se suspeitar sempre na presença de hipotensão e derrame pericárdico.

# PSEUDOANEURIMA:

É outra rara complicação que ocorre por adesão da ruptura da parede livre ao pericárdio ou por formação de trombo. O IAM é a causa mais comum e pode ocorrer em até 4% dos pacientes, sendo responsável por 23% das mortes por IAM.

Caracteriza-se como agudo quando ocorre dentro de 2 semanas após o infarto e crônico, quando após este período. Diferentemente do aneurisma verdadeiro, o pseudoaneurisma se comunica com a cavidade ventricular por um colo estreito, resultante da ruptura, cujo diâmetro em geral é metade do pseudoaneurisma. Nesse local, e em todo o “saco aneurismático”, observa-se a ausência das camadas que compõem a parede do VE.

Além disso, o ecocardiograma permite a visualização da comunicação com a cavidade e a presença de fluxo bidirecional visualizado ao Doppler colorido.

Ufa!!! Finalmente acabamos … Espero que tenham gostado e até o próximo post.

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