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Muito em breve daremos início a uma série, chamada “passo a passo”, com o objetivo de demonstrar, de forma objetiva e ilustrativa, como realizar determinadas medidas ecocardiográficas no contexto de valvopatias.
A ideia é facilitar a execução técnica para determinar e quantificar alterações valvares comumente encontradas no nosso dia-a-dia. Inicialmente, serão abordadas as medidas e cálculos relacionados à insuficiência mitral. Antes, contudo, vamos fazer um breve resumo sobre a insuficiência mitral.
Cerca de 70% dos indivíduos normais apresentam-se com regurgitações valvares consideradas como fisiológicas. A insuficiência mitral (IMi) detectada ao Doppler colorido com baixa intensidade, envelope espectral mal definido e ausência de altas velocidades encontra-se presente em 40-50% das pessoas com coração estruturalmente normal e não deve, portanto, ser apontada como patológica.
Diante de uma insuficiência mitral, o ecocardiografista deve identificar o grau e o mecanismo desta alteração, bem como avaliar a presença de repercussão hemodinâmica nas câmaras esquerdas e a pressão pulmonar.
Dividida em duas categorias, a insuficiência mitral pode ser caracterizada como primária (orgânica), na qual estão presentes as patologias que acometem intrinsicamente o aparelho valvar, e secundária (funcional), em que há distorção do aparelho valvar por remodelamento do VE e/ou do AE.
Dentre as causas mais comuns de insuficiência mitral primária, podemos citar:
- Doença Reumática: na forma crônica, observa-se espessamento das cúspides (especialmente nas bordas livres), fusão comissural, abertura em cúpula da cúspide anterior, acometimento do aparato subvalvar, rigidez e redução da mobilidade da cúspide posterior;
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- Prolapso de Valva Mitral: deslocamento sistólico de qualquer segmento de uma ou ambas as cúspides, ultrapassando 2 mm do plano do anel mitral em direção ao AE. O prolapso de valva mitral (PVM) se manifesta como um espectro de alterações valvares, podendo evoluir desde uma alteração localizada até o acometimento de todo o tecido valvar:
- Degeneração mixomatosa: espessamento valvar, redundância das cúspides e alongamento das cordas
- Doença fibroelástica: deficiência localizada de fibrina, colágeno e elastina, sendo comum encontrar espessamento e excesso de tecido caracteristicamente em um único segmento (principalmente o segmento P2) e geralmente associada a corda rota (com refluxo contralateral ao segmento acometido)
- Doença de Barlow: acometimento de toda a valva, com excesso de tecido, espessamento difuso, prolapso de 3 ou mais segmentos e alongamento de cordas, sendo este último mais comum que ruptura de cordas;
- Flail: a eversão da cúspide para o AE, relacionada com a ruptura de corda primária também faz parte do espectro de doenças PVM;
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- Endocardite Infecciosa: falha de coaptação das cúspides em decorrência de edema e distorção do tecido valvar pelo processo infeccioso ou pela presença de vegetações;
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- Calcificação Valvar Senil: associada à alteração do anel mitral e de sua função, levando, mais comumente, a regurgitações discretas;
- Cardiomiopatia Hipertrofia Assimétrica Obstrutiva: existe alteração no posicionamento dos músculos papilares e movimento sistólico anterior do aparato valvar mitral. O deslocamento do aparato valvar em direção à via de saída do VE gera refluxo excêntrico posterior, direcionado à parede lateral do AE e o grau da insuficiência é dinâmico;
- Cleft Isolada ou Fenda Mitral: doença congênita definida como uma fenda nas cúspides mitrais, geralmente na anterior, comumente direcionada à dia de saída do VE na ausência de defeito do septo atrioventricular;
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- Valva Mitral em Paraquedas: presença de um único músculo papilar;
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- Valva Mitral em Arcada: ausência ou hipodesenvolvimento acentuado das cordas, com as cúspides diretamente ligadas aos papilares;
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A IMi secundária decorre da distorção geométrica do aparato valvar mitral na presença da dilatação do VE, alterações segmentares (paredes inferior e inferolateral) ou deformação do anel mitral por dilatação do AE. Nesses casos, as cúspides valvares e suas cordas encontram-se estrutural e histologicamente normais.
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A dilatação do VE decorrente de doenças musculares ou de isquemia provoca um deslocamento em direção apical e posterior dos músculos papilares. Esse deslocamento, por sua vez, provoca tração das cúspides e restrição de movimentação sistólica das mesmas, dificultando a coaptação. Já nos casos de acometimento mais importante das paredes inferior e inferolateral, geralmente associado a eventos isquêmicos, ocorre tração mais acentuada do papilar posteromedial, com restrição da mobilidade da cúspide posterior e refluxo mitral direcionado à parede lateral do AE.
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A presença de duplo mecanismo (orgânica e funcional) pode ocorrer em um mesmo paciente.
Alain Carpentier foi um dos pioneiros a tentar entender a patologia da insuficiência mitral e a padronizar os métodos para seu reparo. Ele classificou tal patologia em 3 grupos:
- Tipo I: insuficiência mitral com mobilidade normal das cúspides (dilatação do anel mitral, perfuração das cúspides ou cleft mitral);
- Tipo II: insuficiência mitral por hipermobilidade de suas cúspides (prolapso das cúspides por ruptura de corda, ruptura de músculo papilar, alongamento de corda ou alongamento de músculo papilar);
- Tipo III: insuficiência mitral por redução da mobilidade das cúspides. Subdividida em IIIa, quando a restrição da mobilidade ocorre na diástole (doença reumática), e IIIb, quando ocorre principalmente na sístole, em decorrência da fixação das cúspides por deslocamento do músculo papilar (remodelamento ventricular localizado ou global).
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Após essa breve revisão, logo mais vamos iniciar as postagens com o “passo a passo” de medidas que irão ajudar a definir o grau e a repercussão da insuficiência mitral.
Para mais conteúdo como esse, continue acompanhando nosso blog!
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Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Parabéns Caio!Revisão bem didatica e de fácil leitura👏👏
Muito obrigado, Astrid