As próteses podem apresentar, em sua evolução, degeneração estrutural (danos intrínsecos à prótese valvar) ou não estrutural (alterações não intrínsecas, como trombose, endocardite infecciosa, desproporção prótese-paciente ou regurgitação periprotética).
As degenerações estruturais acontecem mais frequentemente com as próteses biológicas em comparação com as próteses mecânicas. Para uma adequada avaliação evolutiva, é importante ter como referência um exame ecocardiográfico realizado antes da alta hospitalar.
Na confirmação diagnóstica de uma disfunção de prótese valvar, o paciente deve ser encaminhado para um centro de excelência.
Tópicos
Definição da Gravidade Anatômica da Disfunção de Prótese Valvar
O primeiro exame a ser realizado na suspeita clínica de disfunção de uma prótese valvar é o ecocardiograma transtorácico. Entretanto, a ecocardiografia transesofágica e, menos frequentemente, a angiotomografia cardíaca podem contribuir para a confirmação diagnóstica e a definição da gravidade anatômica.
Etiologia da Disfunção de Prótese Valvar
ESTENOSE DE PRÓTESE VALVAR: a prótese mecânica possui, em geral, grande durabilidade, entretanto, pode evoluir com estenose em situações de trombose do dispositivo, crescimento de pannus ou combinação de ambos.
A desproporção prótese-paciente (mismatch) ocorre quando a área efetiva do oríficio da prótese valvar implantada é inadequada em relação à superfície corporal do paciente, sobretudo em anéis valvares menores e/ou em posição aórtica.
Nessa situação, apesar de a prótese apresentar funcionamento estrutural normal, sua área de abertura é insuficiente. Como consequência, identificam-se um gradiente transprotético elevado e área do orifício efetivo (AOE) indexada ≤ 0,85 cm²/m², logo após a cirurgia valvar.
As próteses biológicas, por sua vez, possuem maior suscetibilidade a degeneração ao longo to tempo, sendo que a estenose pode ser determinada por causas estruturais ou não estruturais.
Na primeira situação, há acometimento direto dos folhetos, com degeneração por espessamento e/ou calcificação. Já na segunda, a prótese é anatomicamente normal mas ocorre desproporção prótese-paciente ou regurgitação periprotética.
Muitas vezes, sobretudo em próteses antigas, situações com desproporção prótese-paciente são acompanhadas de alterações adicionais que interferem na mobilidade do folheto como pannus, trombose ou mesmo vegetação, em caso de endocardite infecciosa (EI).
Apesar de a desproporção prótese-paciente (DPP) ser incomum nas posições mitral e tricúspide, pelo fato de esses anéis serem naturalmente maiores, ela pode acontecer principalmente em situações de valve-in-valve devido à necessidade do implante de uma endoprótese menor que a da prótese cirúrgica prévia.
A estenose de próteses valvares se distingue da desproporção prótese-paciente pelo comprometimento da mobilidade dos folhetos e pela comparação com estudo de imagem do pós-operatório inicial.
Na estenose de prótese, há disfunção intrínseca dos folhetos, com evolução progressiva dos parâmetros de estenose protética.
INSUFICIÊNCIA DE PRÓTESE VALVAR: a classificação da insuficiência de prótese valvar é definida conforme a localização da regurgitação, podendo ser central ou paraprotética.
A disfunção do tipo central em bioprótese pode acontecer devido à imobilidade do folheto secundária à calcificação ou pela degeneração valvar (perfuração ou rotura do folheto). Já nas próteses mecânicas, a regurgitação central ocorre por alteração na mobilidade da articulação do disco por pannus, trombose ou vegetação.
A regurgitação paraprotética caracteriza-se pela presença de fluxo regurgitante entre a prótese valvar e o anel nativo, sendo mais comum na prótese mecânica quando comparada à bioprótese.
Ela é definida como uma descontinuidade na sutura do anel protético, podendo ocorrer em contexto infeccioso de endocardite, por degeneração do anel ou por expansão reduzida do TAVI.
Complicadores
A avaliação de complicadores na disfunção de prótese é complexa, pois, em muitos casos, o paciente já apresenta hipertensão pulmonar, dilatação de câmaras cardíacas ou disfunção ventricular decorrente da valvopatia prévia.
Assim, a progressão de tais alterações ou o surgimento de novos parâmetros anteriormente ausentes devem ser notados e levados em consideração para a indicação de intervenção.
Trombose de Prótese Valvar
A trombose de prótese valvar é um evento incomum, sendo mais frequente em próteses mecânicas em posição mitral, com apresentação clínica espectral, variando de ausência de sintomas até insuficiência cardíaca, baixo débito e cursando com alta morbimortalidade.
A trombose de prótese mecânica ocorre em 0,1 a 5,7% dos pacientes submetidos a cirurgia e ocorre, habitualmente, nos 03 primeiros meses após a troca valvar, porém pode ocorrer em qualquer época caso haja anticoagulação ineficaz ou condições associadas.
As próteses biológicas são menos trombogênicas que as mecânicas, com estimativa de 0,03-6% dos pacientes apresentando tal complicação, porém sua incidência vem aumentando devido ao maior número de procedimentos transcateter realizados e aos recursos de imagem avançados.
Essa complicação ocorre, comumente, nos 03 primeiros meses após implante, porém há casos descritos após mais de 05 anos da cirurgia.
A trombose de prótese altera o gradiente transvalvar e produz efeito de valvopatia estenótica. Deve-se suspeitar desta complicação em prótese mecânica quando na presença de imagem vista por ecocardiograma ou por tomografia cardíaca compatível com comprometimento da mobilidade dos folhetos ou debris consistentes com trombos aderidos à válvula.
O aumento do gradiente acima de 50% em relação ao basal ou 10 mmHg de aumento absoluto através de prótese mecânica aórtica também auxiliam no diagnóstico.
Na trombose de prótese biológica sem repercussão hemodinâmica significativa e sem obstrução de fluxo valvar nos exames complementares, é indicada anticoagulação oral e monitorização ambulatorial com imagem.
No caso de prótese mecânica, trombo grande (especialmente maior do que 8 mm) e/ou móvel, portanto, com elevado risco de embolização, está indicada internação hospitalar para anticoagulação venosa.
Não havendo resolução do trombo em exames de imagem realizados após 5-7 dias, bem como nos casos de comprometimento hemodinâmico acentuado, pode ser indicada a fibrinólise ou cirurgia valvar.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.