Valva Tricúspide: anatomia ecocardiográfica

Na postagem anterior, foi falado sobre prolapso de valva tricúspide e, por esta razão, resolvi fazer um resumo direto para relembrarmos alguns conceitos anatômicos desta estrutura cardíaca.

A valva tricúspide (VT) apresenta um papel importante em diversas doenças cardiovasculares, como nas valvulopatias mitrais e aórticas, na insuficiência cardíaca e na hipertensão pulmonar. Diversos estudos demonstraram que o desenvolvimento de insuficiência tricúspide (IT) funcional está diretamente relacionada com aumento da morbimortalidade nestas patologias. Desta forma, tem se observado um crescente interesse no entendimento da anatomia e do funcionamento do complexo VT, bem como sua complexa interação com o VD, AD e a circulação pulmonar.

O complexo valvar tricúspide corresponde a uma unidade anatômico-funcional composta por:

• Cúspides valvares
• Cordoalhas tendíneas
• Músculos papilares
• Ânulo valvar

A relação das cúspides valvares com as cordoalhas e com os músculos papilares apresenta um papel importante para a coaptação adequada durante a sístole, estando intimamente relacionada com o tamanho e a função do VD.

Do ponto de vista anatômico, a VT é a valva cardíaca com posição mais apical, com inserção da cúspide septal normalmente < ou igual 10 mm de distância em relação à inserção do folheto anterior da valva mitral, e é a que apresenta o maior orifício valvar (7-9 cm).

Apresenta normalmente três cúspides (anterior, septal e posterior) de tamanhos assimétricos, contudo são frequentes as variações morfológicas em relação ao número das cúspides, além dos achados de comissuras duplas. As composições mais frequentes são de 3 (57,5%) e 4 (42%) cúspides.

A cúspide anterior (superior ou anterossuperior) costuma ser maior em diâmetro, área e mobilidade. Estende-se da região infundibular anterior em direção posterior à parede inferolateral do VD;

A cúspide septal é a menor em diâmetro radial e com menor mobilidade. Estende-se da região infundibular, contígua ao septo interventricular, em direção à borda da parede posterior do VD. Tem inserção junto ao septo interventricular, caracteristicamente, em um plano mais apical, porém a < ou igual 10 mm de distância em relação ao plano de inserção septal do folheto anterior da valva mitral;

A cúspide posterior (mural ou inferior) está inserida ao longo da margem posterior do anel valvar, estendendo-se do septo à parede inferolateral.

A coaptação das cúspides na VT normal costuma estar localizada na região do plano do anel valvar ou logo abaixo dele, com altura do bordo de coaptação de 5-10 mm. Este bordo de coaptação amplo funciona como uma reserva, permitindo ocorrer certa dilatação do anel valvar sem que ocorra falha de coaptação.

OBS: a correta identificação das cúspides da VT é extremamente difícil apenas com o uso da ecocardiografia 2D, em razão da grande variabilidade entre os pontos de interseção entre o plano de corte das janela ecocardiográficas convencionais com as cúspides. Nesse contexto, a ecocardiografia 3D tem papel fundamental na correta caracterização dessas estruturas.

O aparato subvalvar é constituído pelas cordoalhas e pelos músculos papilares. Existem normalmente três grupos de músculos papilares localizados próximos às comissuras (dois papilares bem diferenciados – anterior e posterior, com a presença variável de um terceiro papilar, denominado septal). Vale ressaltar aqui que as cordoalhas do aparato subvalvar tricúspide são menos distensíveis que as do subvalvar mitral e isso ajuda a explicar o acentuado tethering que ocorre com a dilatação da cavidade.

O anel tricúspide apresenta geometria não planar, com formato em sela, e geralmente é oval, lembrando um formato de letra “D”. É uma estrutura bastante dinâmica, apresentando ampla variação de suas dimensões em resposta à pré-carga e durante o ciclo cardíaco, chegando a ter um encurtamento de 25% nos seus diâmetros, e de 30-40% de sua área em sujeitos normais. O aumento significativo do diâmetro do anel tricúspide ao 2D em adultos é definido como > 40 mm ou > 21 mm/m2 (medido na diástole pela projeção apical 4C.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.