Trabalho de Conclusão de Curso: pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo em pós operatório de troca valvar mitral

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: Relevância Ecocardiográfica no Diagnóstico de Pseudoaneurisma por Ruptura de Parede Lateral do Ventrículo Esquerdo em Pós Operatório de Troca Valvar Mitral

MODALIDADE: Relato de Caso

AUTORAS: Priscila Capeli Rodrigues e Antonia Sena

ORIENTADOR: José Maria del Castillo

O pseudoaneurisma ventricular é uma formação cavitária, delineada pelo pericárdio parietal, configurando área sacular desprovida de elementos miocárdicos, sendo originada a partir da ruptura de parede livre do ventrículo acometido. A ausência de miocárdio em sua constituição o diferencia de aneurisma ventricular verdadeiro.

Sua etiologia mais comum é como complicação mecânica pós infarto agudo do miocárdio, principalmente por acometimento de parede inferior. Ademais, também pode ocorrer após cirurgias de troca valvar ou correção de cardiopatias congênitas, decorrente de traumas e infecções intracardíacas.

O diagnóstico é desafiador visto a variabilidade da apresentação clínica, sendo utilizado diversos métodos de imagens, em destaque o ecocardiograma transtorácico ou transesofágico. O principal achado é a imagem de descontinuidade do endocárdio associado a área dilatada e acinética discreta com colo estreito entre o ventrículo esquerdo e o pseudoaneurisma, que pode ser revestido por trombo e/ou associado a derrame pericárdico de tamanho variável.

O objetivo do presente relato é detalhar um caso de pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo (VE) após cirurgia de troca valvar mitral, diagnosticado por exame ecocardiográfico sendo indicado tratamento intervencionista com evolução bem sucedida.

Paciente de 44 anos, feminina, com diagnóstico de cardiopatia reumática sintomática (dispneia aos esforços) com dupla lesão mitral: estenose e insuficiência importantes. Sem outras comorbidades conhecidas e sem uso de medicações contínuas, foi submetida a cirurgia de troca valvar.

Exames pré operatórios mostravam:

• ECG: ritmo de fibrilação atrial;
• Radiografia de tórax (incidências PA e perfil): área cardíaca normal com sinais de dilatação do átrio esquerdo por presença de sinal do duplo contorno;
• Ecocardiograma transtorácico: dilatação do átrio esquerdo (97ml/m²) e de câmaras direitas. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) 60%. Espessamento valvar mitral com mobilidade de suas cúspides reduzidas, área valvar mitral de 0,6 cm² pelo método de planimetria, gradiente diastólico médio de 14 mmHg e refluxo importante. Insuficiência tricúspide discreta com PSAP estimada em 49mmHg;
• Cineangiocoronariografia: Coronárias não apresentam lesões obstrutivas.

Paciente foi submetida à cirurgia com implante de bioprótese mitral, com sangramento apical na saída de circulação extra-corpórea (CEC), sendo corrigido com cola biológica e malha de Surgicell. Evoluiu, no pós-operatório imediato, sem complicações recebendo alta da Unidade de Terapia Intensiva no 2º dia de pós-operatório.

Em enfermaria, apresentou episódio de síncope no 3º dia de pós-operatório, sendo atribuída a hipotensão postural. A partir do 6º dia de pós-operatório iniciou quadro febril, sem foco infeccioso aparente, com exame físico mostrando sinais de insuficiência cardíaca aguda. À análise laboratorial havia queda de hemoglobina, com leucograma normal e proteína C reativa elevada. Iniciado antibioticoterapia empírica após culturas e solicitado ecocardiograma transtorácico, cujo resultado e imagens relevantes estão à seguir:

Bioprótese mitral normofuncionante, função sistólica do VE preservada e presença de solução de continuidade em parede anterolateral do VE, medindo cerca de 1,5 cm de diâmetro, apresentando fluxo bidirecional além de volumoso derrame pericárdico.

A paciente foi submetida a novo procedimento cirúrgico para correção de pseudoaneurisma e evoluiu sem intercorrências, com ecocardiogramas de controle mostrando oclusão da ruptura.

Em se tratando de complicação pós cirúrgica, o pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo após troca valvar mitral, é apontada como raro, porém com alta letalidade. Sua incidência estimada é de 0,02%.

A utilização dos exames de imagem para o diagnóstico de pseudoaneurisma inclui a realização de ecocardiograma transtorácico, Tomografia Computadorizada (TC) cardíaca e Ressonância Magnética cardíaca. Entretanto devido à maior disponibilidade, confiabilidade e relativa facilidade do uso da ecocardiografia transtorácica, essa se destaca como avaliação inicial no diagnóstico de tal complicação. O  uso da TC cardíaca se demonstra viável para avaliação de técnicas cirúrgicas e a RM cardíaca para definição de diagnóstico diferencial de aneurisma verdadeiro, caso haja dúvida ao método ultrassonográfico.

Diante do presente relato e dos dados da literatura pode-se afirmar que o ecocadiograma, nas modalidades transtorácica ou transesofágica, apresenta papel fundamental na identificação breve e precoce das complicações mecânicas pós procedimentos cirúrgicos, sendo decisivo para o diagnóstico diferencial e decisão acertada do tratamento. O seu uso é prioritário na prática clínica frente à possibilidade dessas condições representando possibilidade diagnóstica acurada e levando à indicação  temporalmente favorável para a sobrevivência dos pacientes.

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Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.