Avaliação Ecocardiográfica da Aorta: é importante indexar!

Com certa frequência, em nossas plataformas digitais, os alunos questionam sobre os valores de referência para as medidas da aorta pela ecocardiografia transtorácica. Vamos ver o que dizem as diretrizes !

Infelizmente, não há uma forma uniformizada para a realização das medidas pelos diferentes métodos de imagem, que adotam técnicas distintas. Vamos, obviamente, focar na avaliação feita através da ecocardiografia aqui nesta postagem.

O guideline da ASE em conjunto com a Associação Europeia de Imagem Cardiovascular, de 2015, recomenda que a avaliação da aorta (raiz de aorta e porção proximal da aorta ascendente) seja realizada na janela paraesternal longitudinal “modificada”, ou seja, com ênfase nessas estruturas.

Aqui vale uma observação: a janela que vai possibilitar uma avaliação mais adequada é sutilmente diferente da janela paraesternal longitudinal habitual. Neste caso, vamos com o transdutor mais medialmente, em direção ao esterno, 1 ou 2 espaços intercostais acima da janela padrão. O objetivo é a visualização de um segmento maior da aorta ascendente.

A avaliação deve ser feita preferencialmente pelo método bidimensional. Isso porque o movimento do coração vai ocasionar mudanças na posição do cursor, caso a avaliação se dê pelo Modo-M,  em relação ao diâmetro máximo do seio de valsalva, podendo subestimar, em aproximadamente 2 mm, as medidas.

Quando comparada com a avaliação transtorácica, a ecocardiografia transesofágica se mostra superior para a avaliação da aorta, dada a proximidade desta estrutura com o transdutor da sonda.

QUANDO E ONDE?

O momento correto do ciclo cardíaco e a localização adequada são fatores cruciais para uma correta avaliação.

A recomendação é que as medidas do seio de valsalva, junção sinotubular e aorta ascendente sejam feitas na fase final da diástole (valva aórtica fechada) e seguindo a padronização leading edge-to-leading edge (L-L).

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca, por sua vez, fazem as medidas a partir das padronizações inner edge-to-inner edge (I-I) e outer edge-to-outer edge, respectivamente.

No consenso de 2015 foi proposto inicialmente uma mudança da avaliação ecocardiográfica para o padrão I-I, contudo a ideia foi abandonada por algumas razões: os valores utilizados como referência foram observados pelas medidas feitas pela padronização L-L; a padronização L-L fornece medidas maiores que a padronização I-I (diferença aproximada de 2-4 mm) – uma possível mudança poderia aumentar o número de pacientes com risco de complicações, como dissecção de aorta ou ruptura de aorta, subdiagnosticados.

Já as medidas da via de saída do ventrículo esquerdo e do anel valvar aórtico devem ser realizadas durante a mesossístole (valva aórtica aberta) e usando a padronização inner edge-to-inner edge (I-I).

Uma dica: usando o anel valvar aórtico como parâmetro, tudo que fica na face ventricular deve ser medido na mesossístole e com a padronização I-I. Por sua vez, tudo que fica na face aórtica, deve ser medido na diástole e com a padronização L-L!!!

E qual seria o motivo desta discrepância entre a ecocardiografia e os outros métodos de imagem em relação à padronização das medidas? Isso se dá porque, inicialmente (no começo da era da ultrassonografia), a medida da raiz de aorta era feita pelo Modo-M. Por essa técnica, era mais fácil delimitar, pelo maior ecogenicidade, a face externa da parede do vaso, aumentando a confiança e reprodutibilidade da medida.

Os valores de referência para adultos adotados pela diretriz de 2015 estão descritos na tabela 14:

Vale destacar que, sempre que possível, é preferível utilizar os valores indexados como padrão, a fim de se evitar erros diagnósticos e gerar ansiedade nos pacientes !!!

E em relação à dilatação da aorta, como avaliar?

A diretriz fala que as medidas da raiz de aorta, no seio de valsalva, tem maior acurácia quando indexada à superfície corpórea e padronizada por faixa etária (< 20 anos / 20-40 anos / > 40 anos).

A dilatação da raiz de aorta, no plano do seio de valsalva, é definida, portanto, quando a medida fica acima do percentil 95% utilizando modelos populacionais padronizados.

Com a correria do dia-a-dia, não parece ser muito prático fazer essa avaliação a partir de percentil. Fui, então, procurar na internet alguma maneira mais rápida (rsrsr).

Fui pesquisar na internet e achei no site da Sociedade Canadense de Ecocardiografia uma plataforma com diversas calculadoras, entre elas a de dilatação da raiz de aorta.

Existe a opção de escolha de qual segmento está sendo avaliado: anel valvar; seio de valsalva; junção sinotubular; e porção proximal de aorta ascendente.

O resultado pode ser obtido tanto pelo cálculo do “Z escore” quanto pela relação do “diâmetro observado” pelo “diâmetro esperado” de acordo com a superfície corpórea.

Fiz a seguinte simulação: homem, 177 cm, 79Kg e com diâmetro de aorta ascendente de 43 mm.

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.