Ressincronização cardíaca: o papel da ecocardiografia e a importância da multimodalidade

Se considerarmos que o volume ejetado pelo ventrículo esquerdo (VE) resulta da soma da função dos segmentos basais e apicais, uma diminuição da contratilidade apical (que é o que geralmente ocorre na insuficiência cardíaca), resulta em diminuição do débito sistólico.

Se, à diminuição da função apical, acrescentamos perda do sincronismo de contração (dissincronia) entre os segmentos do VE provocados por bloqueio de ramo esquerdo (BRE), há maior diminuição do volume ejetado pelo VE, portanto do débito sistólico.

Neste cenário, portanto, a terapia de ressincronização cardíaca é uma importante opção terapêutica por restaurar o sincronismo cardíaco, resultando em melhora do volume sistólico do VE em pacientes selecionados. Vale lembrar que esta terapia se propõe a restaurar o SINCRONISMO (condição C para condição B) e não a função do músculo já disfuncionante.

Figura 2. Esquema da função da terapia de ressincronização. A: coração normal, com função e sincronismo preservados entre os segmentos basais e apicais do VE; B: coração hipocinético, com diminuição do volume de ejeção por disfunção do segmento apical; C: coração hipocinético e dissincrônico, com maior diminuição do volume sistólico.

Pacientes com insuficiência cardíaca, FE diminuída e BRE em CF III ou IV, com duração do QRS >150 ms e terapia medicamentosa otimizada são candidatos à terapia de ressincronização.

Em alguns casos especiais, como ocorre na insuficiência mitral tipo IIIb de Carpentier (por doença arterial coronária), a terapia de ressincronização se propõe sincronizar os músculos papilares com a finalidade de diminuir a regurgitação da valva, podendo haver FE >35% e ausência de BRE.

Figura 3. Indicações da terapia de ressincronização (Adaptado de Brignole M, et al. Eur Heart J 2013; 34:2281).

Na seleção de pacientes deve ser usada a multimodalidade, cabendo à ecocardiografia papel de destaque na identificação das regiões dissincrônicas.

A forma mais antiga de detectar as regiões de dissincronismo é o mapeamento do VE com Doppler tissular, sendo calculado o tempo entre o início do QRS do ECG e o início da onda s’ do Doppler tissular em, pelo menos, 12 regiões do VE:

  • No corte de 4 câmaras, paredes ínfero-septal e anterolateral basal e média;
  • No corte de 2 câmaras, paredes inferior e anterior basal e média;
  • No corte de 3 câmaras paredes inferolateral e antero-septal basal e média.
Figura 4. Doppler tissular para identificação de dissincronismo. Mede-se o tempo entre o início do QRS do ECG e o início da onda s’ do Doppler tissular.

Uma diferença maior que 65 ms entre as paredes com menor e maior intervalo indica dissincronismo, sendo a parede com maior retraso considerada a dissincrônica.

Figura 5. Detecção de dissincronia com Doppler tissular. Nota-se uma diferença de 84 ms entre a parede antero-septal basal e a parede inferolateral basal, indicando dissincronia desta última região.

Quando se utilizam os parâmetros que avaliam a deformação miocárdica, o método mais adequado é o strain radial, comparando o dissincronismo entre as paredes, assim como o tempo ao pico da deformação de cada segmento.

Figura 6. Strain radial na região dos músculos papilares do VE evidenciando dissincronismo de contração. Na tabela da direita encontra-se o tempo ao pico de cada segmento e o retraso entre os diferentes segmentos.

O strain radial apresenta excelente correlação, já demonstrada na literatura, com o Doppler tissular (r de 0,93 para a parede antero-septal e 0,83 para a parede inferolateral). Através de uma análise estatística entre respondedores e não respondedores à terapia de ressincronização, foi estabelecido um valor de corte de 130 ms, acima do qual se considera dissincronia.

Figura 7. Análise estatística para determinar o valor de corte para indicar dissincronia intraventricular (Adaptado de Suffoletto MS et al. Circulation 2006; 113:960).

O valor de 130 ms para strain radial do VE permite separar respondedores (aumento do volume sistólico > 15%) de não respondedores da terapia de ressincronização. Para a resposta imediata a sensibilidade foi de 91% e a especificidade 75% e para a resposta tardia (6 meses após o procedimento) a sensibilidade foi de 89% e a especificidade 83%.

Outro estudo mostra que, ademais do strain radial obtido pelos cortes paraesternais de eixo curto, também pode ser utilizado o strain transversal obtido desde os cortes apicais, com sensibilidade e especificidade semelhantes, conforme pode ser visto na Tabela 1 e Figura 8.

Figura 8. Obtenção do sincronismo cardíaco com strain radial e transversal do VE.

O strain longitudinal e circunferencial falharam em detectar dissincronia em um terço dos pacientes, mas foram bons preditores de boa resposta quando o dissincronismo já estava diagnosticado pelo strain radial e transversal.

A seguir, o exemplo de uma paciente de 43 anos, sexo feminino, com insuficiência mitral importante, tipo IIIb de Carpentier, secundária a infarto do miocárdio lateral, em uso de beta bloqueadores e diuréticos, CF III, com FE do VE de 38%, na qual foi indicada a terapia de ressincronização para tentar diminuir o refluxo mitral.

Figura 9. Paciente com insuficiência mitral importante tipo IIIb, apresentando dissincronismo estimado pelo strain rate obtido com Doppler tissular, de 256 ms.

Exame realizado na paciente da Figura 10.9 seis meses após a terapia de ressincronização, com o eletrodo ressincronizador inserido na parede anterolateral média do VE (círculo). Observa-se diminuição do refluxo mitral, agora discreto, melhora da FE (58%), diminuição da CF para CFI e do dissincronismo para um intervalo de 85 ms.

As recomendações atuais para selecionar pacientes para terapia de ressincronização indicam a utilização de vários métodos de diagnóstico com a finalidade de melhorar o número de pacientes respondedores ao procedimento.

O mapeamento com Doppler tissular e o strain radial e transversal são indicadores para identificar o dissincronismo e localizar o segmento a ser ressincronizado.

Figura 11. Sincronismo entre as parede ínfero-septal e anterolateral utilizando o Doppler tissular digitalizado, medindo a diferença de tempo entre o pico das ondas s’.
Figura 12. Determinação do dissincronismo intraventricular com strain radial, evidenciando dissincronia da parede média anterolateral.

A RMC é utilizada para verificar áreas de fibrose, e evitar posicionar o eletrodo ressincronizador nas mesmas.

Para avaliação da anatomia do sistema venoso pode ser utilizada a tomografia computadorizada, permitindo determinar se a região a ser ressincronizada pode ser alcançada pelo cateterismo.

Figura 15. Tomografia computadorizada na modalidade angiotomografia para verificação da anatomia das veias coronárias (Adaptado de Mlynarski R et al. World J Radiol 2014; 6:399-408).
Figura 15. Anatomia do sistema venoso coronário (adaptado de Borgquist R, Wang L. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2022; 33:186-194).

Quando se utiliza a multimodalidade na seleção de pacientes para a terapia de ressincronização, observa-se significativo aumento dos pacientes que respondem ao procedimento. Na grande maioria dos casos o eletrodo ressincronizador é posicionado entre as paredes anterolateral e inferolateral.

Figura 16. Local de posicionamento do eletrodo ressincronizador. Os números representam a frequência com que são posicionados, a grande maioria na junção entre as parede anterolateral (ANT-LAT) e inferolateral (POST-LAT), denominada na figura LAT (adaptado de Bertini M et al. Eur J Heart Fail 2016; 18:1375).

Esta publicação foi baseada no resumo do capítulo 10 do novo livro de Strain, do Prof Castillo, que será lançado no próximo congresso do DIC em Brasília. Um lançamento que vale a pena ficar de olho !!!!

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