TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: análise da deformação miocárdica pela técnica de Speckle Tracking para detecção da disfunção ventricular esquerda subclínica em pacientes com estenose aórtica importante
MODALIDADE: estudo descritivo transversal observacional retrospectivo
AUTOR: Eduardo Erudilho
ORIENTADOR: José Maria del Castillo
A estenose aórtica (EAo) é uma doença crônica, progressiva, que ocorre em 2% a 9% da população de idosos com mais de 75 anos de idade, com importante morbimortalidade, apresentando crescente prevalência na atualidade em razão do aumento da expectativa de vida e do consequente envelhecimento da população brasileira.
Apesar dos sintomas serem o maior marco prognóstico nessa doença, seu aparecimento é tardio, tornando a detecção precoce do comprometimento miocárdico importante para melhor sobrevida dos pacientes. A avaliação da deformação miocárdica através do strain longitudinal, obtido pelo ecocardiograma bidimensional utilizando a técnica de Speckle Tracking, permite uma melhor estratificação da doença, pois evidencia precocemente o comprometimento miocárdico.
O mecanismo de adaptação miocárdica a sobrecarga pressórica e o remodelamento ventricular caracterizado por hipertrofia ventricular acompanham-se de graus variados de fibrose. Mesmo nas formas severas de estenose aórtica a fração de ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE%) habitualmente encontra-se preservada, não sendo bom indicador de disfunção miocárdica. Nesse contexto as técnicas de análise de deformidade miocárdica adquirem relevância, porque podem detectar de forma mais precoce sinais de disfunção miocárdica.
O primeiro parâmetro a evidenciar comprometimento miocárdico é o déficit do strain longitudinal global (SLG). É detectada alta incidência de disfunção sistólica subclínica através desse parâmetro em pacientes com estenose aórtica moderada ou severa. Há correlação entre o SLG e a severidade da estenose, massa miocárdica, função ventricular sistólica e diastólica, condição clínica, classe funcional e insuficiência cardíaca.
O presente trabalho visa realizar uma análise descritiva do SLG em pacientes com EAo importante e FEVE preservada, com o objetivo de demonstrar ser um método mais sensível e precoce em detectar anormalidades da função ventricular, indicando procedimentos invasivos mais precoces e com melhores resultados.
Foram selecionados pacientes portadores de EAo importante, e que principalmente apresentavam FEVE > 50%, independentemente da etiologia, doenças associadas, ritmo cardíaco, sexo e idade. Foram excluídos os pacientes com insuficiência aórtica (IAo) moderada a severa concomitante, EAo subvalvar, doença de valva mitral concomitante e pacientes com disfunção ventricular (FEVE<50%), em face que estes pacientes independentemente do resultado já tinham indicação de tratamento cirúrgico precoce.
O estudo incluiu 9 pacientes com EAo severa, sendo 6 do sexo masculino e 3 do feminino. Destes, 8 pacientes com etiologia degenerativa e 1 paciente com valva aórtica bicúspide. A média de idade foi 60 anos (+16 anos). Todos atendidos na Escola de Ecografia de Pernambuco – ECOPE.
Todos os pacientes da amostra eram sintomáticos, 89% classificados em Classe Funcional III pela New York Heart Association (NYHA). Três pacientes (33%) apresentavam doença arterial coronariana (DAC) associada. Cinco pacientes estavam em ritmo sinusal, um paciente em fibrilação atrial e um paciente era portador de marca-passo definitivo. 44% dos pacientes tinham HVE importante e 66% tinham HVE leve a moderada (111 + 6,2 g/m2 vs. 139 + 9,5 g/m2). Cinco pacientes tinham IAo leve associada.
O valor médio da V.Max. foi estimado em 465 + 40 cm/s, o G.Máx. em 89,5 + 30 mmHg, o GM em 51,5 + 10 mmHg, a AVA média em 0,74 + 0,16 cm2.
Em 77% dos pacientes o Strain Longitudinal Global (SLG) estava reduzido, < -17%. Setenta e cinco por cento dos pacientes com HVE importante tiveram redução do SLG (139 + 9,5 g/m2).
Em pacientes com estenose aórtica grave com disfunção ventricular a substituição valvar aórtica encontra-se indicada, independentemente de haver ou não sintomas. Os guidelines mais recentes indicam que SLG em pacientes com EAo importante e FEVE preservada pode predizer prognóstico, entretanto são necessários estudos com maior número de pacientes. Também afirmam que o SLG, nesse mesmo contexto, em pacientes assintomáticos pode fornecer um dado adicional na avaliação do paciente para uma intervenção cirúrgica precoce. Detectar uma disfunção subclínica do VE permitiria uma intervenção cirúrgica mais precoce, prevenindo a deterioração ventricular esquerda.
Na EAo assintomática, a análise da deformação miocárdica por meio do strain tem evidenciado sinais de disfunção sistólica incipiente, ou seja, a disfunção que ocorre em pacientes com FEVE preservada.
Após a substituição valvar, os parâmetros de strain se modificam lentamente. Somente em avaliações pós-operatórias realizadas após 6 meses foi constatada a redução da massa miocárdica e a melhora dos parâmetros de strain e das funções sistólica e diastólica.
Em um estudo com 420 pacientes com EAo e FEVE preservada foi demonstrado que a progressiva deterioração do strain longitudinal, radial e circunferencial está proporcionalmente relacionada com a gravidade da progressão da EAo.
Em recente estudo prospectivo, pacientes assintomáticos com EAo maior que moderada foram avaliados pelo SLG, com seguimento de dois anos. Nesse estudo, um valor inferior a -15% traduziu um risco trinta vezes maior de todas as outras causas de mortalidade. A associação entre SLG e todas as causas de mortalidade foi independente da coexistência de outras variáveis, como idade, sexo, sintomas, gradientes transvalvares aórticos, AVA e FEVE. Isso sugere que a SLG seja um parâmetro que pode auxiliar na indicação de uma abordagem invasiva mais precoce, por indicar um grupo de pacientes de alto risco.
No estudo de Lancellotti e cols. prospectivo e com 163 pacientes, analisou-se a estratificação de risco em pacientes assintomáticos com EAo maior que moderada, avaliando-se múltiplos desfechos: sintomas, morte de causa cardíaca e a necessidade de troca valvar aórtica. Os autores concluíram em análise multivariada que o SLG < 15,9% foi um dado preditor significativo de desenvolvimento de sintomas, intervenção cirúrgica ou morte.
Frank et al. demonstrou correlação entre função miocárdica e fibrose em pacientes com EAo grave e observou evidência de redução do SLG em pacientes com maior acometimento de fibrose. Além disso, o guideline americano e europeu de ecocardiografia pra estenose aórtica também afirma essa correlação. Esses achados corroboram com o desenvolvimento fisiopatológico da EAo, hipertrofia ventricular esquerda e fibrose miocárdica.
O estudo da mecânica cardíaca pelo SLG usando a técnica do Speckle Tracking constitui-se numa ferramenta promissora, com capacidade de diagnóstico precoce e predição de eventos. Acreditamos que esta metodologia não-invasiva e de baixo custo pode permitir a detecção precoce da disfunção ventricular esquerda em pacientes com EAo grave e FEVE preservada, levando a uma indicação mais precoce da troca valvar aórtica, prevenindo assim a deterioração da função ventricular.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.