A avaliação não invasiva de pacientes portadores de doença arterial (DAC) crônica obstrutiva ainda é desafiadora nos dias atuais. Na prática, um número considerável de pacientes submetidos a cateterismo cardíaco não apresenta DAC estabelecida ou DAC significativa.
Na tentativa de diminuir esse “gap”, a análise segmentar através do strain longitudinal pode oferecer informações mais precisas (ou menos subjetivas) sobre a disfunção segmentar miocárdica, ganhando cada vez mais importância naqueles pacientes portadores de DAC crônica obstrutiva, mas com mínima disfunção, que não impacta na análise global do strain.
Numerosos estudos já documentaram que o strain longitudinal pode identificar pacientes com DAC obstrutiva, com a acurácia diagnóstica dependente da gravidade da doença. Isso quer dizer que a acurácia deste método diminui naqueles pacientes com Syntax score baixo ou doença de único vaso.
Contudo, ao se combinar a análise do strain regional (e não apenas do strain global!) obtêm-se uma excelente acurácia diagnóstica tanto para doença multiarterial ou para acometimento da coronária esquerda (AUC 0.90-0.95), com ambos (regional e global) demonstrando um forte poder discriminatório.
Trago aqui um estudo cujo objetivo foi avaliar a deformação segmentar, tanto por strain 2D quanto pelo Doppler tecidual (TDI), em pacientes com DAC obstrutiva crônica com indicação de revascularização miocárdica, comparando o padrão de alteração com achados da ressonância magnética (RM) cardíaca.
Estudo retrospectivo com pacientes síndrome coronariana crônica e DAC obstrutiva submetidos à ecocardiografia com estresse farmacológico (dobutamina) e análise de realce tardio pela RM antes da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
A análise ecocardiográfica com strain foi realizada 1 a 7 dias antes do procedimento cirúrgico.
Os critérios de exclusão foram (1) doença pulmonar obstrutiva crônica, (2) asma, (3) fibrilação atrial, (4) angina instável, (5) doença valvar significativas, (6) infarto miocárdico até 03 meses antes da cirurgia, (7) bloqueios de ramo, e (8) contraindicação para a realização de RM.
Um total de 58 homens (95%) e 3 mulheres (5%) foram avaliados, com idade média de 61,8 ± 8,9 anos.
Os parâmetros ecocardiográficos convencionais não apresentaram diferenças significativas entre os grupos. A fração de ejeção (FE) média foi de 52 ± 10% x 55 ± 9% nos controles, enquanto o volume sistólico foi de 50 ± 12 x 53 ± 12 mL.
Portanto, estamos diante de uma situação comum na prática: DAC anatomicamente importante sem necessariamente haver uma disfunção sistólica global evidente pela ecocardiografia convencional. É justamente nesse cenário que a avaliação do strain regional pode acrescentar informações.
Para a análise do strain, foi utilizado o modelo de 16 segmentos, com a quantificação do peak longitudinal strain (PLS) sistólico de cada segmento, considerando exclusivamente a deformação máxima ocorrida durante o período de ejeção ventricular. Foram testados diferentes valores para definir um segmento como hipocinético: PLS de −8%, −10%, −12%, −14% e −16%. No lugar da avaliação do strain global, os autores contaram quantos segmentos apresentavam strain menos negativo do que cada um desses limiares, utilizando essa carga de segmentos disfuncionantes para construir as curvas ROC.
Portanto, o marcador diagnóstico não é propriamente um valor isolado de GLS, mas a distribuição segmentar da redução da deformação.
Quando um segmento com PLS menos negativo que −10% foi considerado hipocinético, o strain 2D apresentou AUC de 0,84 (IC95% 0,75–0,93). O critério selecionado pela curva ROC foi a presença de pelo menos três segmentos hipocinéticos, com sensibilidade de 93% e especificidade de 65%.
Ao utilizar um limiar menos restritivo, considerando hipocinético o segmento com strain menos negativo que −12%, a capacidade discriminatória aumentou apenas discretamente: AUC 0,86 (IC95% 0,77–0,94). Nesse cenário, o ponto de corte foi de pelo menos cinco segmentos alterados, proporcionando sensibilidade de 90% e especificidade de 71%.
Esses resultados reforçam o conceito de que a presença isolada de um segmento com strain reduzido provavelmente tem baixa especificidade. O padrão associado à DAC obstrutiva parece estar na existência de padrão regional de disfunção — vários segmentos apresentando menor encurtamento longitudinal — mesmo quando a função ventricular global permanece relativamente preservada.
A RM cardíaca foi realizada com análise do realce tardio (LGE), utilizando também o modelo de 16 segmentos, com o objetivo de identificar fibrose miocárdica. As análises ecocardiográfica e de ressonância foram realizadas de maneira cega entre si e a carga de fibrose encontrada foi surpreendentemente pequena em relação à gravidade da DAC.
Na Tabela 2, apenas 5% apresentavam fibrose transmural, enquanto 22% tinham realce subendocárdico e 73% não apresentavam fibrose identificável pelo LGE. A carga total de cicatriz foi de 2,8 ± 6%.
Além disso, 54% dos pacientes não apresentavam oclusão coronariana. Ainda, 20 pacientes (34%) não apresentavam simultaneamente oclusão coronariana, infarto prévio ou LGE positivo.
Nesses 20 pacientes sem oclusão coronariana, sem história de infarto e sem fibrose pela RMC, as AUCs do strain 2D foram, respectivamente, 0,769, 0,812, 0,846, 0,836 e 0,826 para os limiares segmentares de −8%, −10%, −12%, −14% e −16%.
Observa-se, aqui, desempenho do limiar de −12% (AUC 0,846) no subgrupo sem realce tardio, extremamente próximo da encontrado na população geral (AUC 0,86).
Esse achado indica que a redução segmentar do strain longitudinal em pacientes com DAC obstrutiva grave não pode ser explicada apenas pela presença de fibrose macroscópica detectável pela RM.
A RMC e o strain, neste contexto, estão observando fenômenos distintos. O realce tardio identifica principalmente aumento focal do volume extracelular relacionado à fibrose de substituição, enquanto o strain documenta uma consequência funcional da doença coronária sobre a mecânica miocárdica.
A interpretação proposta pelos autores é a ocorrência de atordoamento miocárdico repetitivo em pacientes com estenoses coronarianas importantes e esses episódios recorrentes de isquemia poderiam produzir alterações persistentes, porém potencialmente reversíveis, da contratilidade regional, detectáveis em repouso pela análise da deformação antes que haja redução evidente da fração de ejeção ou cicatriz macroscópica à RMC.
O fato de os resultados terem permanecido semelhantes nos pacientes sem infarto prévio, sem oclusão e sem realce tardio pode favorecer essa hipótese. É citado no texto, contudo, que microcicatrizes abaixo da resolução do realce tardio ou alterações miocárdicas difusas não avaliadas pelo protocolo de RMC também podem contribuir para este achado.
Essa ressalva é especialmente pertinente porque a avaliação da fibrose foi realizada visualmente pela transmuralidade do realce tardio, sem técnicas quantitativas mais atuais, e o estudo não dispunha de native T1 mapping ou quantificação do volume extracelular. Assim, remodelamento intersticial difuso não poderia ser excluído.
Em pacientes com DAC obstrutiva significativa, a análise da heterogeneidade regional do strain longitudinal em repouso pode, portanto, revelar disfunção miocárdica que não aparece na fração de ejeção e que não depende da presença de fibrose detectada pela RM.
O estudo acrescenta uma perspectiva importante à avaliação ecocardiográfica da doença coronária: o strain longitudinal segmentar 2D em repouso parece captar um fenótipo funcional da DAC obstrutiva grave que pode existir mesmo na ausência de fibrose pela ressonância cardíaca.
A presença de múltiplos segmentos com redução do PLS alcançou AUC de até 0,86, com sensibilidade de 90% e especificidade de 71% no limiar de −12%. Mais relevante do que o valor absoluto, entretanto, foi a manutenção da capacidade discriminatória no subgrupo sem infarto, sem oclusão coronariana e sem LGE, no qual a AUC permaneceu em 0,846.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.