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Avaliação de Volumes do AE ao Ecocardiograma 3D
Nas últimas décadas, a ecocardiografia 3D tornou-se a modalidade de escolha para a quantificação volumétrica das câmaras cardíacas, com maior correlação com a ressonância magnética (RM) cardíaca e menor variabilidade intra-observador.
Em um estudo multicêntrico com 92 pacientes com volumes de AE variados, a concordância para a classificação de AE aumentado usando um ponto de corte > 34 ml/m² apresentou coeficiente kappa de concordância de 0,88 entre a ecocardiografia 3D e a RM cardíaca, em comparação com um kappa de 0,71 para a mesma análise com a ecocardiografia 2D e a RM cardíaca.
Algumas das principais vantagens deste método são:
1- Alta acurácia: não assume suposições geométricas em relação ao formato do AE, apresentando menor subestimação em relação à RM cardíaca;
2- Maior reprodutibilidade: identificação semiautomática das bordas cardíacas, evitando o encurtamento de medidas;
3- Aceitável resolução temporal: resolução > 20 volumes por segundo em comparação com à TC e à RM cardíaca;
4- Caracterização dinâmica do tamanho e forma: análise contínua ao longo do ciclo cardíaco avalia as fases da função atrial;
5- Aquisição em batimento único: análise factível nos pacientes que apresentam arritmias atriais ou ventriculares frequentes.
Semelhante ao volume do AE ao ecocardiograma 2D, a indexação para a área da superfície corporal dos volumes de AE 3D reduziu as diferenças entre os sexos. Foi observado um pequeno, mas significativo, aumento no volume de AE por ecocardiograma 3D com o envelhecimento.
As principais limitações desta análise atualmente são a resolução temporal, assim como a escassez de dados tanto para valores de normalidade quanto valores prognósticos entre as diversas patologias.
Strain do AE
A avaliação da função do AE pelo método de strain permite uma análise mais detalhada de cada uma das fases da fisiologia atrial.
A (1) capacidade de discriminação entre movimento passivo e ativo, a (2) independência do ângulo, (3) redução dos efeitos de tethering, (4) menor dependência da carga e o (5) rastreamento da movimentação de cada um dos segmentos da parede atrial permitem um melhor conhecimento da função atrial.
A deformação do AE é preferencialmente medida pelo método de speckle tracking. Para isso, as bordas endocárdicas do AE são traçadas manualmente ou automaticamente em imagens 2D de alta qualidade obtidas com uma taxa de quadros entre 50-90 quadros/segundo.
A necessidade de aquisição de imagens em janelas dedicadas e não encurtadas para obter medições de deformação do AE é um conceito relativamente recente e um parâmetro essencial.
O grupo de trabalho da Sociedade Europeia de Imagem Cardiovascular e da Sociedade Americana de Ecocardiografia recomenda usar o valor da deformação do AE obtido a partir de imagens apicais de 4C e 2C, evitando o encurtamento, embora a análise de deformação apenas da janela apical de 4C também seja comumente realizada e tenha se mostrado acurada e reprodutível.
Deve-se utilizar software dedicado para análise de deformação do AE, quando disponível, para reduzir a variabilidade e erros de medição.
Como recomendação adicional, orienta-se obter imagem com aquisição focada no AE e uma região de interesse (ROI) com espessura aproximada de 3 mm, devido à fina espessura parietal da cavidade.
Duas abordagens diferentes de gatilho (trigger) temporal estão disponíveis para quantificar a deformação do AE pelo método de speckle tracking. A primeira utiliza o início do QRS derivado do eletrocardiograma como ponto de partida (gatilho R-R) e mede duas deformações chave do AE: strain de reservatório (SAEr) e strain de contração (SAEct). A diferença entre o SAEr e SAEct representa o strain de conduto (SAEcfd).
A segunda abordagem utiliza da onda P do ECG como ponto de partida (gatilho P-P), permitindo a medição de duas deformações, a primeira descendente, que corresponde ao SAEct, e a segunda ascendente, que corresponde ao relaxamento atrial e à função de reservatório. É importante ressaltar a impossibilidade de aplicação desta análise aos pacientes com FA.
A maioria dos estudos publicados mundialmente utilizou o gating R-R, tornando este o método recomendado de fato para medir a deformação do AE.
A importância clínica do SAEr é reforçada por diversos estudos que demonstraram seu valor prognóstico independente. Os principais trabalhos realizados até o presente momento validaram este parâmetro como marcador de prognóstico nos seguintes cenários:
- Infarto Agudo do Miocárdico;
- Síndrome Coronária Crônica;
- Cardio-oncologia;
- Doença Valvar ≥ moderada (uni ou multivalvar);
- Cardiomiopatia Dilatda;
- IC Aguda e Crônica;
- Terapia de Ressincronização Cardíaca;
- Coração de Atleta;
- Takotsubo.
Os valores de normalidade estão listados nas tabelas a seguir, porém o único parâmetro de deformação recomendado da função do AE é a deformação longitudinal global ou SAEr.
Normalmente, os segmentos adjacentes ao anel mitral, particularmente na parede inferior, exibem valores de deformação maiores do que aqueles nos segmentos médio e apical (teto) do AE. Os valores mais baixos de deformação do AE são encontrados no teto do AE, na região de inserção das veias pulmonares, onde o coração está ancorado ao mediastino.
Diferenças regionais na deformação do AE podem ser potencialmente úteis para a avaliação da dissincronia do AE, parâmetro este utilizado como uma medida indireta da fibrose heterogênea do AE e da disfunção que pode prever a recorrência de FA após ablação por radiofrequência.
A dispersão mecânica do AE ou dissincronia, calculada como o desvio padrão do tempo até a deformação máxima para os segmentos do AE, também foi avaliada tanto para a deformação de reservatório quanto para a deformação contrátil, com ambas as medidas demonstrando valor na predição de recorrência de FA.
O AE na Avaliação da Função Diastólica
O AE e o VE são estruturas dispostas em série no sistema circulatório, com o átrio sendo a antecâmara para o VE. Devido a essa íntima ligação, a função diastólica do VE tem grande influência na pressão e função do AE
O estudo do AE, portanto, nos dá valiosas informações que corroboram para a identificação e graduação da disfunção diastólica do VE.
Essa avaliação inicialmente se restringia à análise do fluxo transmitral e fluxo venoso pulmonar. Com o advento de novas tecnologias, a identificação do aumento da pressão do AE foi possível por variáveis mais acuradas, como o Doppler tissular do anel mitral durante o enchimento inicial ventricular.
Essas variáveis, embora importantes, podem não ser conclusivas em alguns cenários, como por exemplo na (1) calcificação do anel mitral, (2) arritmias atriais e na (3) fusão das ondas E e A.
Na última atualização das diretrizes para avaliação da função diastólica do VE em 2025, o leque de ferramentas para essa avaliação foi ampliado e, dentre outras variáveis, foi incluído o SAEr menor ou igual a 18% como mais um dado a ser considerado nesta análise.
Índice de Rigidez do AE
A deformação do AE prejudicada possui íntima relação com a clínica e com o diagnóstico da IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Quando a deformação do AE é utilizada em conjunto com a pressão de oclusão da artérias pulmonar medida de forma invasiva (cateterismo) ou com a relação de velocidade da onda E/velocidade e´ mitral pode-se derivar o índice de rigidez atrial.
A relação E/e´ / SAEr demonstrou boa correlação com o NT-proBNP e parâmetros diastólicos ecocardiográficos convencionais, incluindo E/e´, volume do AE indexado e pressão sistólica do VD.
Segundo Kim et al., o índice de rigidez atrial apresentou desempenho prognóstico mais robusto para predizer mortalidade por todas as causas e hospitalização relacionada à IC do que os parâmetros diastólicos clássicos.
O valor > 0,26 apresentou uma área sob a curva (AUC) de 0,743 (IC95%: 0,681-0,806, p < 0,001). Neste estudo, os pacientes com pressão diastólica final do VE avaliado de forma invasiva com valores ≥ 16 mmHg e FEVE ≥ 50%, quando apresentavam índice de rigidez atrial aumentado (> 0,26), apresentam pior prognóstico a médio e longo prazos em comparação com pacientes com as mesmas características e índice de rigidez ≤ 0,26, sugerindo a possível utilização deste parâmetro como um biomarcador prognóstico baseado em imagem ; ecocardiográfica
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.