O trombo livre esférico e flutuante, descrito como “ball thrombus”, é uma condição infrequente e mais comumente descrita em pacientes com estenose mitral (EMi) reumática.
Normalmente, apresentam aparência arredondada bem delimitada, ecogenicidade homogênea, mobilidade livre dentro da cavidade atrial esquerda com o movimento cíclico característico à ecocardiografia.
Apesar do elevado (catastrófico) potencial de complicações, esse tipo de trombo pode permanecer de forma silenciosa e ser detectado incidentalmente durante exame de rotina.
Trago aqui um caso, do periódico CASE, de um paciente completamente assintomático e com EMi reumática cujo ecocardiograma de rotina demonstrou presença de um trombo esférico livre apesar de terapia anticoagulante.
Mulher, 78 anos de idade, com histórico de EMi reumática, fibrilação atrial (FA), hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e depois episódios prévios de trombose venosa profunda, admitida para realizar ecocardiograma de rotina. No momento, encontrava-se assintomática.
Último ecocardiograma havia sido realizado há 03 anos, como parte do seguimento ambulatorial, e mostrava EMi reumática moderada, sem evidência de massas intracardíacas.
A paciente estava em uso de Varfarina há muito tempo e os últimos 05 controles de INR se mantinham entre 2.0-3.5. Ainda, fazia uso de diltiazem, metformina e outras medicações de uso crônico.
O ecocardiograma transtorácico mostrou aumento importante do diâmetro do átrio esquerdo (9.9 cm), sendo que a medida do volume atrial não foi realizada por distorção da geometria desta cavidade.
A disfunção valvar mitral foi caracterizada com área valvar de 1.5 cm² pelo PHT e pela presença de gradiente transvalvar médio de 6 mmHg.
A valva mitral apresentava estigmas de acometimento reumático, com presença de refluxo leve ao Doppler. Ainda, foi observado a presença de uma massa com aspecto circunferencial bem delimitado no interior do átrio esquerdo (AE), com movimentação livre e de forma intermitente, sem causar obstrução fixa ao fluxo mitral.
A massa não estava aderida à parede atrial, septo interatrial ou aparato valvar mitral, sugerindo trombo livre esférico flutuante. Na janela apical 4C, as mesmas características foram observadas, com movimentos cíclicos e de forma livre dentro do AE, com contato intermitente com a valva mitral durante a diástole, sem causar obstrução dinâmica adicional à estenose valvar já existente.
A massa apresentava diâmetro estimada de 4.0 x 3.8 cm, morfologia circunferencial bem delimitada e ecogenicidade homogênea.
Ao Doppler, observava-se refluxo mitral leve. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi estimada em 50% pelo método de Simpson, havia disfunção sistólica ventricular direita e PSAP de 48 mmHg. Dupla lesão aórtica leve e refluxo tricúspide severo também foram observados.
A paciente foi submetida a cirurgia cardíaca para remoção da massa dada a baixa probabilidade de resolução espontânea com tratamento medicamentoso.
Foram realizados fechamento do apêndice atrial esquerdo e troca valvar mitral por bioprótese, além de anuloplastia tricúspide. Análise histopatológica da massa mostrou trombo organizado com fibrina, eritrócitos e reação histiocitária.
A paciente apresentou boa evolução clínica, recebendo alta hospitalar com terapia anticoagulante apropriada.
Trombo intracavitário com essas características é algo descrito como excepcionalmente raro e, de fato, mais comum entre pacientes com EMi reumática, FA e dilatação importante do AE.
Na maioria dos casos relatados, a apresentação clínica se dá por sintomas relacionados à estenose valvar ou eventos embólicos sistêmicos. Assim sendo, o diagnóstico incidental em uma paciente assintomática torna este caso ainda mais raro.
O mecanismo proposto para a formação deste tipo de trombo envolve um desprendimento de um trombo mural prévio após o qual passa a se apresentar totalmente móvel dentro da cavidade atrial. O atrito repetitivo deste trombo no endocárdio atrial e na própria valva mitral é tido como componente fundamental para que o trombo assuma o formato esférico bem delimitado.
O impacto clínico depende das dimensões do trombo. Quando pequeno, pode transpassar a valva mitral, adentrar no ventrículo esquerdo e causar embolização sistêmica. Já trombos maiores tendem a não causar embolização, porém podem obstruir o fluxo transmitral durante a diástole e causar síncope ou mesmo morte súbita.
Estudos recentes têm demonstrado que a terapia anticoagulante adequada não elimina de forma completa o risco de formação de trombo no interior do AE, sobretudo naqueles pacientes com CHA2DS2-VASC elevado, remodelamento atrial significativo e com EMi.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.