Próteses Cardíacas: avaliação ecocardiográfica

Finalizando a série sobre próteses cardíacas, vamos falar um pouco sobre os padrões patológicos na avaliação ecocardiográfica dos fluxos e das estruturas das próteses.

Avaliação Hemodinâmica

– Para a análise do fluxo das próteses, tanto para leões estenóticas quanto para as regurgitantes, praticamente usamos os mesmos parâmetros utilizados para as valvas nativas:

1- Área do orifício efetivo das próteses: deve ser estimada pela equação de continuidade. A planimetria não deve ser utilizados para avaliar próteses metálicas; o PHT, embora não seja um método validado para próteses cardíacas, pode ser útil para diferenciar uma prótese mitral normofuncionante de uma estenótica;

2- Gradientes pressóricos: deve-se dar mais valor ao gradiente médio do que ao gradiente máximo, pois as próteses podem ter velocidades instantâneas maiores no momento da abertura valvar, diminuindo rapidamente durante o restante do ciclo cardíaco;

3- Índice de Velocidade do Doppler (IVD): outra forma possível para estimar possíveis estenoses das próteses aórticas é pelo cálculo do índice que correlaciona as velocidades máximas ou a integral das velocidades entre o fluxo subvalvar (VSVE) e a velocidade do fluxo pela prótese –> IVD = VTI vsve / VTI prótese;

4 – Os refluxos patológicos: podem ser quantificados utilizando-se os mesmos critérios empregados nas valvas nativas, sobretudo nas aórticas (origem do refluxo – protético ou paraprotético -, área ocupado pelo jato na VSVE e até onde o jato se estende no VE, além da avaliação da intensidade do sinal pelo Doppler contínuo);

Mismatch

Casos em que próteses normofuncionantes apresentam na fase pós operatória gradientes hemodinâmicos acima do esperado para aquele modelo e tamanho de valva implantada. Isso ocorre por causa de o orifício efetivo da prótese ser pequeno em relação à superfície corporal do paciente;

Disfunção estrutural primária

Os defeitos estruturais são mais comuns nas biopróteses que nas próteses mecânicas, estando, na maioria das vezes, relacionados com o tempo de implante. Podemos citar: calcificação dos folhetos com restrição da sua mobilidade ou mesmo ruptura cuja incidência aumenta com a idade da prótese e geralmente ocorre adjacente à região de uma calcificação.

Trombose

As complicações de tromboembolismo são as maiores causas de morbidade em pacientes portadores de próteses cardíacas e a incidência estimada de eventos clínicos varia entre 0,6 a 2,3% por paciente/ano. Essas complicações vão desde trombose protética até eventos embólicos centrais ou periféricos. Os fatores associados ao aumento do risco de tromboembolismo são: FA, dilatação do AE, aumento e/ou disfunção do VE e anticoagulação inadequada.

Strands

São imagens filiformes aderidas às próteses descritas como fibrin strands (franjas de fibrina). São estruturas formadas por finos filamentos que pode medir vários milímetros de comprimento e apresentam mobilidade independente da prótese, podendo ser encontradas nos elementos móveis ou região perianular das próteses biológicas ou mecânicas normofuncionantes. Sua incidência é maior em posição mitral e podem ocorrer em pacientes anticoagulados, fato este que sugere que essas estruturas não são compostas apenas de trombos.

Endocardite Infecciosa

Massas de ecos móveis, pedunculadas e presas aos folhetos na presença de um contexto clínico de infecção. As infecções das próteses mitrais frequentemente se estendem além do anel para o tecido perianular e para a fibrosa intervalvar mitroaórtica, podendo causar abscessos anulares, abscessos septais, pericardite, trajetos fistulosos e deiscência da prótese, com regurgitação valvar de importante repercussão hemodinâmica.

Pseudoaneurisma

O pseudoaneurisma da fibrose mitroaórtica é uma complicação rara após implante protético. Ocorre uma fragilidade e dilatação do tecido fibroso que forma a junção entre o anel mitral anterior e o anel aórtico posterior. Os achados são de uma formação sacular entre a aorta e o AE que se comunica com o VE. A causa mais frequente que leva à formação destes pseuaneurismas é a endocardite infecciosa.

Deiscência

Geralmente, decorrente da soltura de um ou mais pontos na região de fixação do anel. A causa pode ser infecciosa, técnica cirúrgica inadequada ou fragilidade do tecido do paciente. Quando ocorre ruptura de vários pontos, a prótese pode se desprender parcialmente do anel, apresentando um movimento peduncular.

Pannus

Crescimento de tecido fibroso em volta e no interior do anel da prótese, interferindo na mobilidade do seu componente móvel. Por causa do crescimento deste tecido ser lento, esta complicação é tardia, raramente acontecendo antes dos seis meses pós implante da prótese. O principal diagnóstico diferencial é trombose.

Hemólise

Decorre da destruição mecânica das hemácias por trauma. Graus leves de hemólise podem estar presentes em até 50% dos pacientes portadores de próteses mecânicas normofuncionantes.

Com esta postagem, terminamos a série sobre próteses valvares cardíacas. Se você tem alguma sugestão de temas para abordarmos aqui no blog, sua opinião será muito bem vinda.

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Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.