Hoje vamos falar um pouco sobre os aspectos ecocardiográficos das próteses normofuncionantes.
Próteses mecânicas
Os feixes do ultrassom refletem quase que totalmente ao atingirem uma superfície metálica, causando reverberações que são responsáveis por ecos “fantasmas”. Além disso, a sombra acústica causada pelo metal dificulta a identificação das estruturas localizadas no interior do anel metálico e por trás da prótese.
– Posição Mitral: a sombra acústica impede a boa visibilização do átrio esquerdo (AE), motivo pelo qual o ETE permite uma melhor abordagem para avaliação ecocardiográfica. Nas próteses de duplo hemidisco, quando o feixo do ultrassom atinge os hemidiscos perpendicularmente na diástole, eles aparecem abertos como duas linhas no interior do anel, e quando fechados durante a sístole, formam um ângulo obtuso entre eles.
– Posição Aórtica: a sombra acústica e as reverberações dificultam a visualização adequada da própria prótese e do AE, quando estudadas pelo ETT. Com o ETE, em razão de aorta ascendente e a valva aórtica serem mais anteriores, os feixes de ultrassom não permitem abordagem com a mesma excelência das mitrais.
Próteses biológicas
A ausência de grandes áreas de sombras acústicas ou reverberações permite adequado reconhecimento das biopróteses, mesmo com o ETT.
– Posição Mitral: a posição em que a valva é fixada no anel mitral frequentemente deixa uma das hastes de sustentação se projetando para a VSVE. Embora elas possam ser bem estudadas pelo ETT, não há dúvidas que o ETE permite excelente abordagem estrutural e da função valvar.
– Posição Aórtica: nos casos de prótese sem sustentação (valva aórtica de cadáver ou cirurgia de Ross), como não existem hastes, o aspecto é praticamente igual ao de uma valva aórtica nativa, sendo possível notar, em alguns casos, que as paredes da aorta ascendente são mais espessas (por causa do implante em bloco). Nas biopróteses com sustentação, as hastes podem ser facilmente identificadas.
Padrões de Fluxos Normofuncionantes
O anel protético é sempre menor que o anel nativo, pois é suturado dentro deste e , além disso, as próteses apresentam orifício efetivo menor que as valvas naturais, decorrentes de os discos, folhetos ou hastes de sustentação prejudicarem a passagem do sangue. Estes fatores fazem com que praticamente todas, mesmo normofuncionantes, sejam restritivas quando comparadas às valvas nativas normais. Nas próteses aórticas, por exemplo, alguns modelos pequenos geram gradientes pressóricos com valores considerados, como estenose em valvas nativas. Em posição mitral, os gradientes são menores, pois geralmente o anel nativo permite implantar valvas maiores. Preconiza-se realizar um eco basal quando o paciente estiver com suas condições hemodinâmicas restabelecidas, cerca de 30 a 60 dias após a cirurgia de implante, que servirá como referência para exames futuros.
– Nas biopróteses, o padrão normal do fluxo anterógrado é central e relativamente laminar. Na posição mitral, o fluxo diastólico fica direcionado anteriormente sobre o septo interventricular.
– Nas próteses de duplo hemidisco, seus elementos móveis se abrem em torno de 85 graus, formando três orifícios (dois externos maiores e um central menor). Esta disposição dos dois hemidiscos causa pouca restrição ao fluxo. Deste modo, o fluxo é paralelo ao anel e, quando em posição mitral, é direcionado ao centro do VE, ao contrário das demais próteses. Os fluxos dos orifícios laterais são laminares, enquanto que o central é ligeiramente turbulento e de maior velocidade.
– As próteses cardíacas apresentam, quase que invariavelmente, graus pequenos de fluxos retrógrados, chamados refluxos fisiológicos. Praticamente todas as próteses mecânicas e em torno de 30-50% das biológicas têm este refluxo. As próteses biológicas geralmente refluem no ponto de coaptação central dos folhetos, podendo também ocorrer ao longo da junção dos mesmos. As de duplo hemidiscos refluem em volta do anel, decorrente de mínima folga existente entre o anel e os hemidiscos. Os refluxos ocorrem sempre dentro da prótese, entre o anel e o disco, ou na coaptação dos folhetos das biopróteses, são de baixa velocidade, pouco turbulentos e geralmente forma jatos menores do que 2 cm.
| Principais características dos refluxos fisiológicos: – Sempre protéticos (nunca periprotéticos) – Pouca turbulência – Baixa velocidade – Geralmente, não atingem mais do que 2 cm dentro da cavidade – Obedecem as características estruturais das próteses |
Na próxima semana, falaremos sobre os padrões patológicos. Até lá!
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Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.
Excelente material sobre próteses dr. A sua aula está toda aí.