Pixel Variation Score: avaliação da variação temporal do fluxo da regurgitação mitral

A insuficiência mitral (IMi) é uma doença valvar muito prevalente mundo à fora e que tem importante impacto social, dada sua morbimortalidade.

As diretrizes, de forma geral, recomendam uma avaliação multiparamétrica para a graduação desta disfunção valvar e, em geral, empregamos as medidas da vena contracta, área do orifício regurgitante efetivo (EROA) e volume regurgitante para tal.

Essas medidas, contudo, são baseadas numa aquisição de único frame e, portanto, não “consideram” as variações dinâmicas do fluxo regurgitante mitral durante o ciclo cardíaco.

Como assim? O fluxo da regurgitação mitral não será o mesmo durante todo o ciclo cardíaco, ou seja, pode ser mais intenso em determinado momento e menos em outro. Por exemplo, o fluxo da IMi por prolapso da valva mitral é mais intenso durante meso/telessístole.

Ignorar esta variação pode influenciar na correta graduação da IMi? Foi o que avaliou um estudo recentemente publicado no JASE.

Entre abril de 2014 e julho de 2023, 640 pacientes com IMi funcional (369) e IMi por prolapso de valva mitral (244) foram acompanhados com estudo ecocardiográfico.

Foram excluídos da análise pacientes com (1) janela acústica subótima, (2) presença de dois ou mais jatos regurgitantes largos, (3) jatos com orientação variável, (4) jatos não alinháveis ao cursor do Doppler contínuo, (5) zona de convergência distorcida/não bem caracterizada e (6) área de vena contracta subótima.

A graduação do refluxo valvar seguiu as recomendações da American Society of Echocardiography e foram utilizados os seguintes parâmetros: área do jato regurgitante, medida da vena contracta, medida da área do ERO e medida do volume regurgitante pelo método de PISA.

É importante destacar que, para pacientes com jatos não holossistólicos, apenas a parte mais intensa da curva de fluxo foi utilizada para determinar o VTI, como indicam as recomendações atuais.

A graduação do refluxo valvar foi, então, realizada utilizando o método “average pixel intensity” (API) do sinal do Doppler contínuo usando um software próprio criado para isso, chamado Pixelyzer (de livre acesso, podendo ser adquirido requisitando ao autor da publicação). A curva de fluxo foi dividida em 3 segmentos de mesma duração, dos quais o API foi obtido e posteriormente utilizado para o cálculo do pixel variation score (PVS): 1 – menor API/maior API.

Os pacientes do grupo de IMi funcional tiveram mais frequentemente fibrilação atrial (FA), ventrículo esquerdo (VE) com diâmetros maiores e com menor fração de ejeção.

Pacientes do grupo do prolapso mitral (PVM) tiveram mais frequentemente jatos regurgitantes excêntricos e IMi mais severa, com maiores medidas de vena contracta, PISA-EROA e volume regurgitante.

Contudo, nos pacientes do grupo PVM, a intensidade média dos pixel (API) foi significativamente menor e o PVS, significativamente maior (P < 0.001).

Ainda nos pacientes do grupo PVM, a graduação do refluxo mitral também foi realizado pelo através do modo M da zona de convergência do fluxo (como descrito por Buck et al.).

Pela técnica do modo M, pacientes com refluxo grau I (leve) tiveram um PVS médio de 0.55, já os pacientes com refluxo grau II e III (moderado), um PVS médio de 0.17 e os pacientes com refluxo grau IV (importante), PVS médio de 0.08.

Utilizando os outros parâmetros, os pacientes com refluxo definitivamente leve tiveram PSV médio 0.63, refluxo grau I, um PSV médio 0.58, grau II, PSV médio 0.48, os com grau III, PSV médio de 0.21 e os com refluxo grau IV, PSV médio de 0.11. Aqueles com refluxo definitivamente importante, o valor médio do PSV foi de 0.09.

O PSV, portanto, foi inversamente associado à graduação do refluxo valvar entre os diversos métodos de graduação (P < 0.001):

• PISA-EROA: r = 0.52;
• PISA-RV: r = 0.68;
• M-mode method RV: r = 0.76;
• volumetric RV: r = 0.37;
• Vena contracta: r = 0.49;
• API: r = 0.73.

Pacientes com PVS menores, ou seja menor variação do fluxo, tiveram refluxos mais graves pelos outros métodos (P<0.001).

Jatos excêntricos foram mais prevalentes nos menores PSV, provavelmente refletindo um maior dano valvar e maior IMi. Os pacientes com os PSV menores também apresentam maiores VE, fração de ejeção mais reduzida e maior dilatação do átrio esquerdo.

Quanto menor o PSV, maior a incidência de eventos negativos (MACE) e mortalidade por todas as causas (P<0.001), mesmo naqueles pacientes com regurgitação holossistólica.

Houve uma correlação negativa entre o valor pré operatório do PSV e o grau de remodelamento reverso pós procedimento: redução do diâmetro diastólico final r = -0.48, P = 0.25 e redução do volume diastólico final r = -0.73, P = 0.17.

Quanto à utilização do PVS e para reclassificar o grau de refluxo mitral, este método mostrou uma excelente capacidade em identificar IMi importante nos pacientes com PVM (AUC = 0.94), com o ponto de corte de 0.15.

A maior parte dos casos classificados equivocadamente com IMi importante no grupo do PVM teve PSV > 0.15, em oposição daqueles que realmente tinham IMi importante.

No grupo da IMi funcional, mesmo havendo uma menor variação do fluxo ao longo do ciclo cardíaco, o PVS também teve uma correlação inversa com os métodos de graduação da regurgitação mitral. Da mesma forma, pacientes com PVS menores também tiveram maior dilatação ventricular esquerda, pior fração de ejeção e maior resistência vascular pulmonar. O mesmo ocorreu com MACE e mortalidade por todas as causas (P < 0.001).

O estudo afirma, portanto, que a avaliação da variação do fluxo regurgitante, pela medida da variação temporal da intensidade de pixel ao Doppler contínuo, é factível e pode ser representada como um novo escore ecocardiográfico.

Isso se dá pela correlação significativa, segundo os autores, entre o PVS e os outros métodos de graduação já consolidados na prática, além de servir como marcador de remodelamento cardíaco reverso após correção cirúrgica da disfunção valvar, bem como por ter valor prognóstico (MACE e mortalidade por todas as causas).

Caio Guedes

Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.