A graduação da regurgitação valvar tricúspide, através da ecocardiografia transtorácica, se baseia em métodos qualitativos, semiquantitativos e quantitativos. Aqui, vale destacar que a insuficiência tricúspide (IT) é muito sensível às variações da pré e pós cargas e este fato deve ser levado em consideração no momento da avaliação*.
* Idealmente, o paciente deve estar em um estado euvolêmico e eupneico, com padrão respiratório confortável (inspiração profunda aumenta a pré carga e pode interferir nos resultados). Quando ritmo é regular, é prudente observar o padrão que mais se repete durante o intervalo de 5-10 batimentos. Além disso, se possível, registrar o valor da pressão arterial e da frequência cardíaca é recomendável para ser usado como parâmetros em avaliações futuras.
MÉTODOS QUALITATIVOS E SEMIQUANTITATIVOS:
A avaliação qualitativa envolve a análise anatômica estrutural, bem como das características do jato regurgitante.
Alterações estruturais severas, como flail de algum folheto valvar ou tethering exuberante levando a coaptação inadequada podem ser achados específicos de IT severa.
A análise qualitativa do fluxo regurgitante, através do estudo com Doppler, inclui as características do fluxo (área, excentricidade), zona de fluxo convergente e a densidade do fluxo ao Doppler contínuo.
Vale ressaltar que existem várias limitações nesta fase da avaliação. A presença de variações no número dos folhetos e das comissuras da valva tricúspide pode resultar formatos complexos do jato regurgitante, comprometendo a qualidade de alguns parâmetros avaliativos (a medida da vena contracta*, por exemplo).
*Tipicamente, a medida da vena contracta é realizada na janela apical 4C. Contudo, a dimensão septo-lateral de um orifício valvar elíptico é frequentemente pequena em relação às outras dimensões – por esta razão alguns autores recomendam fazer a média das medidas da vena contracta realizadas nas janelas apical 4C e paraesternal modificada (via de entrada), com um cut-off de 9 mm para diferenciar IT moderada de severa;
MÉTODOS QUANTITATIVOS:
Aqui, temos a medida da área do orifício regurgitante (ERO) e do volume regurgitante através do método de PISA, além da fração regurgitante.
PISA – método baseado no princípio da conservação de massa, necessita de ajuste da linha de base da escala do Doppler para a medida correta da velocidade de aliasing e do raio (r) do PISA para o cálculo do fluxo (2π² x Velocidade aliasing). Já o ERO é calculado dividindo o PISA pela velocidade de pico do refluxo tricúspide. A área do ERO multiplicada pela integral do refluxo tricúspide resulta no volume regurgitante. Para o cálculo da fração regurgitante, se faz necessário a medida do stroke volume.
Esta medida apresenta algumas limitações. A citar, o efeito da angulação do Doppler: à medida que um fluxo de aproxima de um orifício pequeno, a região de isovelocidade não tem uma forma hemisférica exata, o que pode resultar numa área de ERO subestimada.
OUTROS PARÂMETROS:
O fluxo reverso sistólico na veia hepática é citado em diversos guidelines como um parâmetro indicativo de IT severa. Contudo, é importante ressaltar que este sinal não é específico e sofre influência de outras variáveis (função diastólica do ventrículo direito, fibrilação atrial, pressão do átrio direito). Ainda, os primeiros registros da presença de fluxo reverso sistólico na veia hepática originalmente referiam-se como sinal de IT moderada. Isto acontece quando, na presença de IT moderada, há também aumento das pressões do AD ou do VD. Desta forma, este achado não deve ser usado de forma isolada para classificar a IT como severa.
Os valores de corte para a graduação da IT estão nesta tabela:
Aqui, um resumo do Guideline Europeu de 2010 (apesar de antigo, é bem didático):
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica, pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN), e em Cardiologia, pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). E é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.