IDENTIFICAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DA HIPERTENSÃO PULMONAR

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Introdução

A hipertensão pulmonar (HP) é uma síndrome clínica com importante repercussão, causada por diversas patologias. Quando não tratada apresenta elevada morbimortalidade e grande deterioração da qualidade de vida dos pacientes, pelo que seu diagnóstico apropriado e precoce é crucial.

A ecocardiografia cumpre papel fundamental na triagem de pacientes com suspeita de HP ou HP conhecida, mas às vezes, a determinação dos níveis pressóricos e da repercussão sobre as cavidades cardíacas não é totalmente esclarecido pelo método.

Definição de HP:

Aumento da pressão média da artéria pulmonar ≥25 mmHg em repouso, aferida pelo cateterismo cardíaco direito.
Valor normal da pressão pulmonar média: 14±3 mmHg.
Valor máximo normal: 20 mmHg.
O significado clínico de valores entre 21 e 24 mmHg não esclarecido.

HP pré-capilar: Pressão capilar pulmonar média (PCP) ≤15 mmHg).

HP pós-capilar: PCP >15 mmHg.

Na HP pós-capilar é necessário determinar o gradiente pressórico transpulmonar (GPT), que pode ser estimado pela fórmula:

GPT = PMAP – PCP média

Onde GPT: gradiente pressórico transpulmonar; PMAP: pressão média da artéria pulmonar; PCP média: pressão capilar pulmonar média.

Quando o GPT é ≤12 mmHg o aumento da pressão arterial pulmonar é considerado passivo, causado exclusivamente pelo acometimento cardíaco.
Quando o GPT é >12 mmHg, o aumento da pressão arterial pulmonar é desproporcional ao aumento da pressão diastólica do VE, indicando remodelamento da vasculatura pulmonar ou a existência de outra causa associada contribuindo para o aumento pressórico.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a HP em 5 grupos:

Como determinar a HP:

Avaliação do gradiente de refluxo tricúspide pelo Doppler, mais o valor da pressão média atrial direita, pela análise do tamanho e variação respiratória da veia cava inferior.

^{Cálculo da pressão sistólica do VD pela estimativa do gradiente máximo de refluxo tricúspide (Vmax). A pressão sistólica pulmonar (PSAP) é calculada acrescentando a pressão média do átrio direito (PAD).}

Estudos recentes demonstram moderada correlação com a hemodinâmica na estimativa da pressão sistólica do VD pela medição do refluxo tricúspide, podendo induzir a superestimação ou subestimação do cálculo da pressão pulmonar.

As causas que contribuem para diminuir a correlação com os dados da hemodinâmica são: medição incorreta da velocidade Doppler do refluxo tricúspide devido à qualidade do sinal e alinhamento com o jato de refluxo. A equação de Bernoulli estimada pelo quadrado da velocidade multiplicada por 4 magnifica pequenas variações da medição. A medida da pressão do AD pela avaliação do diâmetro e variação respiratória da VCI pode ser imprecisa. Grandes refluxos tricúspides (refluxos torrenciais) não se correlacionam com a pressão do VD, não devendo ser estimados. Ainda, a ausência de refluxo tricúspide é insuficiente para excluir HP.

IMPORTANTE: Segundo o guideline da Sociedade Britânica de Ecocardiografia, ao se avaliar pacientes com suspeita de HP, a informação obtida pela ecocardiografia permite apenas estimar a possibilidade de haver HP, ao invés de estabelecer um diagnóstico definitivo.

Para diagnóstico de HP pela ecocardiografia devem se analisar vários parâmetros:

Para a estimativa de haver HP pela velocidade de refluxo tricúspide pode ser usado o algoritmo mostrado abaixo.

**^{Algoritmo para determinar a probabilidade de detecção de HP pela velocidade de refluxo tricúspide (Guideline ESC/ERS para diagnóstico da HP).}**

O primeiro passo consiste em avaliar a velocidade de refluxo tricúspide, que deve ser complementada com os seguintes parâmetros complementares. Esta avaliação deve ser realizada em todas as formas clínicas de HP:

**^{Corte apical de 4 câmaras em paciente com dilatação do VD, observando-se o aumento do diâmetro basal diastólico do VD.}**

**^{Corte paraesternal transversal ao nível dos músculos papilares em pacientes com HP importante, observando-se o achatamento do septo interventricular com perda da esfericidade do VE.}**

Tempo de aceleração pulmonar, obtido com Doppler pulsátil na via de saída do VE, velocidade do refluxo pulmonar e diâmetro da artéria pulmonar.

^{Velocidade inicial do refluxo pulmonar (esquerda) em paciente com hipertensão pulmonar com velocidade >2,2 m/s. À direita, diâmetro da artéria pulmonar obtida pelo corte paraesternal transversal.}

**^{Veia cava inferior, observando-se a variação respiratória dos diâmetros e a medição dos diâmetros máximo (expiratório) e mínimo (inspiratório com “sniff”).}**

**^{Corte apical do VD para determinação das dimensões da cavidade e a área e volume do átrio direito.}**

Referências.

Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1):S55-S56.
Naeije R, Vachiery JL, Yerly P, Vanderpool R. The transpulmonary pressure gradient for the diagnosis of pulmonary vascular disease. Eur Respir J 2013; 41(1):217-223.
Rocha GM, Del Castillo JM. Avaliação ecocardiográfica morfológica e funcional do doente com hipertensão pulmonar. Arq Bras Cardiol Imagem Cardiovasc 2015; 28(2):80-88.
Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34-41.
D’Alto M, Romeo E, Argiento P, et al. Accuracy and precision of echocardiography versus right heart catheterization for the assessment of pulmonary hypertension. Int J Cardiol 2013; 168:4058-4062.
Magnino C, Omedè P, Avenatti E, et al. Inaccuracy of right atrial pressure estimates through inferior vena cava indices. Am J Cardiol 2017; 120:1667-1673.
Fei B, Fan T, Zhao L, et al. Impact of severe tricuspid regurgitation on accuracy of systolic pulmonary arterial pressure measured by Doppler echocardiography: Analysis in an unselected patient population. Echocardiography 2017; 34(7):1082-1088.
Augustine DX, Coates-Bradshaw LD, Willis J, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract 2018; 5(3):G11-G24.
Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016; 37:67-119.