Escore de Wilkins: como avaliar o acometimento reumático da valva mitral

Existem vários escores ecocardiográficos para avaliar o acometimento reumático da valva mitral. O mais utilizado e difundido é o Escore de Wilkins, que analisa três aspectos morfológicos das cúspides da valva mitral (mobilidade, espessamento e calcificação), além do acometimento do aparelho subvalvar.

Cada item apresenta quatro graus, variando de 1 (mínimo acometimento) a 4 (máximo acometimento). O somatório dos graus de acometimento de cada componente determina o escore. Assim, uma valva mitral com mínimo acometimento reumático terá escore 4 e uma valva com máximo acometimento reumático, um escore de 16.

Como o escore é essencialmente morfológico, a análise é realizada com ecocardiograma bidimensional. O modo M pode auxiliar em alguns aspectos:

1- Mobilidade

  • Grau 1: valva com boa mobilidade; restrição apenas na borda de coaptação dos folhetos.
  • Grau 2: a mobilidade encontra-se diminuída também na porção média e na base dos folhetos.
  • Grau 3: os folhetos apresentam movimentação em bloco (em cúpula) durante a diástole, principalmente na base.
  • Grau 4: mobilidade dos folhetos é extremamente reduzida, com pouca ou nenhuma movimentação em bloco durante a diástole.
A – ecocardiograma bidimensional, eixo paraesternal longitudinal; B – apical de 4C em paciente portador de estenose mitral reumática com mobilidade dos folhetos grau 2 (nota-se a limitação do movimento diastólico tanto nas bordas de coaptação como na porção média das cúspides.

2 – Espessamento

  • Grau 1: folhetos com espessuras próximas à normalidade (4-5 mm).
  • Grau 2: folhetos com espessamento discreto na porção média (menos de 5 mm) e acentuado espessamento na borda de coaptação (5-8 mm).
  • Grau 3: folhetos com espessura de 5-8 mm em toda a extensão da valva.
  • Grau 4: pronunciado espessamento (> 8-10 mm) em toda a extensão dos folhetos.
Na figura A, a média do espessamento é 5,7 mm e na figura B, 4,5 mm, resultando em espessamento grau 2. Em alguns casos é possível medir o espessamento das cúspides com o modo M, devendo ser realizada a aferição durante a mesodiástole.

3- Calcificação das cúspides

  • Grau 1: ausência de cálcio ou apenas uma área dos folhetos com aumento do brilho (ponto isolado de calcificação).
  • Grau 2: áreas não confluentes de aumento do brilho, confinadas às bordas dos folhetos.
  • Grau 3: as áreas com aumento de brilho estendem-se à porção média dos folhetos.
  • Grau 4: extenso aumento do brilho em todas as regiões dos folhetos.
A- Calcificação grau 1 com apenas um ponto de aumento de brilho na região da comissura anteroexterna. B – calcificação grau 3 com aumento do brilho, confluente, em quase a totalidade da valva.

4 – Acometimento do aparelho subvalvar

  • Grau 1: mínimo espessamento das cordoalhas junto à borda de coaptação dos folhetos.
  • Grau 2: espessamento das cordoalhas estendendo-se até o terço proximal das cordas.
  • Grau 3: espessamento das cordoalhas estendendo-se até o terço distal das cordas.
  • Grau 4: extenso espessamento e encurtamento das cordoalhas atingindo a inserção nos músculos papilares.
ESQUERDA – acometimento do aparelho subvalvar grau 1 com discreto espessamento das cordoalhas na região próxima à inserção na borda das cúspides; DIREITA – acometimento subvalvar grau 3, com espessamento em toda a extensão das cordoalhas .

O Escore de Wilkins é utilizado para a seleção de pacientes a serem submetidos à valvotomia mitral por balão, à comissurotomia ou à plastia valvar cirúrgica. Sendo um método semiquantitativo, é altamente dependente da experiência do operador. Está amplamente estabelecido por consensos que pacientes com escore igual ou menor do que 8 beneficiam-se com a valvotomia por balão.

Para escores iguais ou maiores que 12, está indicada a comissurotomia ou plastia mitral cirúrgica. Os escores intermediários, de 9 a 11, dependem principalmente da relação entre a mobilidade + fibrose / calcificação + acometimento subvalvar. Quando há predomínio dos dois últimos itens, prefere-se a plastia cirúrgica.

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José Ernesto Quintana Rugama

Excelente explanação

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