Embolia Gordurosa: como o ecocardiograma pode ajudar

Na postagem anterior falamos sobre embolia gasosa e como a ecocardiografia pode atuar como ferramenta diagnóstica. Aproveitando a sequência, resolvi revisar o papel do ecocardiograma em outra situação crítica: embolia gordurosa.

Embolia gordurosa é definida pela presença de glóbulos de gordura na circulação pulmonar, independente das repercussões clínicas/hemodinâmicas. Já a síndrome da embolia gordurosa se caracteriza pela documentação da embolia associada à presença de sintomas.

É uma condição clínica rara, fortemente associada a traumas ortopédicos, sobretudo na presença de fraturas de ossos longos das extremidades inferiores (particularmente o femur). Tem incidência estimada em <1% e até > 30%, refletindo sua heterogenicidade e dificuldade diagnóstica (justificando dados dão discrepantes!).

Dados do National Hospital Discharge Survey indicam a presença da síndrome da embolia pulmonar em 0.17% pacientes com fraturas ortopédicas (isoladas ou múltiplas), com aumento de 0.54% na incidência quando na presença de fratura isolada do femur e de 1.29% na presença de múltiplas fraturas, incluindo de femur. O risco é aumentado nos pacientes entre 10-40 anos de idade e acomete mais homens que mulheres.

Apesar da forma manifesta ser rara, em estudo de autópsia, a presença de embolia pulmonar gordurosa foi identificada em 82% de pacientes que sofreram algum trauma. Dentro desta população, o mesmo foi observado em 88% dos pacientes que foram submetidos a manobras de ressuscitação cardiopulmonar.

Clinicamente se manifesta como disfunção orgânica múltipla, 12 a 72 horas após o insulto inicial. Hipoxemia (96%), alteração neurológica (86% – déficit focal, desorientação, letargia, agitação e coma) e petéquias são a tríade clássica da síndrome da embolia gordurosa. Dispneia, taquipneia e insuficiência respiratória são as manifestações pulmonares mais comuns.

Letters to the Editor / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017) e46–e53

As petéquias podem ser localizadas nas conjutivas, região cefálica, pescoço, face anterior do tórax ou axilas. Retinopatia também pode ser um achado frequente.

Existe um critério proposto Gurd para o diagnóstico desta síndrome, apesar de não ser amplamente validado na literatura. O diagnóstico se dá na presença de 01 critério maior + 04 critérios menores:

O ecocardiograma irá demonstrar aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar, aumento de câmaras direitas, com disfunção do ventrículo direito (VD). O sinal de MacConell pode estar presente, mas aqui vale destacar que é possível a visualização de partículas gordurosas chegando nas câmaras direitas através da veia cava inferior.

Letters to the Editor / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017) e46–e53

Normalmente são vistas como microesferas, com ecogenicidade levemente aumentada, medindo aproximadamente 3 mm.

Letters to the Editor / Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017) e46–e53

Agora vejam só que caso interessante e atípico que encontrei durante minhas pesquisas para esta publicação:

Paciente homem, 71 anos de idade, com passado de doença arterial coronariana e portador de osteoatrite, foi submetido a cirurgia eletiva para implante de prótese de quadril à direita (cabeça de femur). Durante a cirurgia, evoluiu com infarto agudo do miocárdio e realizou angioplastia com implante de stent farmacológico na artéria coronária direita.

Na avaliação de rotina, após 02 meses, o paciente permanecia assintomático. Realizou um ecocardiograma com estresse e, durante o pico de exercício, foi observado a presença de pequenas bolhas ecodensas no VD.

Bing and Yiannikas Journal of Medical Case Reports 2014, 8:42
Bing and Yiannikas Journal of Medical Case Reports 2014, 8:42

Diante da suspeita de embolia gordurosa, foi optado por realizar novo ecocardiograma, agora com estresse físico em cicloergômetro, porém com avaliação individual de esforço em cada perna.

Bing and Yiannikas Journal of Medical Case Reports 2014, 8:42
Bing and Yiannikas Journal of Medical Case Reports 2014, 8:42

A presença de pequenas bolhas ecodensas foi apenas visualizada durante o exercício com a perna direita (a mesma da cirurgia), e não com a perna esquerda. A embolia gordurosa foi confirmada após realização de cintilografia com tecnécio-99m, sem evidência de tromboembolismo pela tomografia computadorizada de tórax.

Bing and Yiannikas Journal of Medical Case Reports 2014, 8:42

O mesmo achado foi demonstrado em novo ecocardiograma 4 meses depois, porém com menor intensidade. O seguimento de 6 meses, não foram mais observadas bolhas. Este caso ilustra um caso de embolia gordurosa, mas não da síndrome da embolia gordurosa.

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