Ecocardiograma e Síndrome de Takotsubo: uma revisão narrativa

Filippe Augusto Vieira Silva ^1,2,3

¹ ECOPE (Escola de ecografia de Pernambuco), Pernambuco, Brasil.

² Hospital Santo Antônio, Tenente Portela, Brasil.

3 INCORPE (Instituto do coração e pediatria), Tenente Portela, Brasil.

Resumo

OBJETIVO: realizar uma revisão da literatura narrativa sobre as alterações ecocardiográficas presentes na síndrome de Takotsubo. FONTE DOS DADOS: foram realizadas buscas manuais no Pubmed, Scielo, Capes, Lilacs, Uptodate, Medline, Cochrane, Google scholar, no período de 2005 a 2020. MÉTODO: a estratégia de busca empregou as seguintes combinações de termos: “echocardiography” e “Takotsubo syndrome”, com o limite de data estabelecido previamente. Após uma revisão independente treze artigos que se referiam ao objetivo proposto foram selecionados. SÍNTESE DOS DADOS: os dados foram agrupados avaliando a descrição das alterações encontradas na síndrome e as técnicas utilizadas para a realização de ecocardiograma. CONCLUSÃO: embora a angiografia coronária invasiva seja indispensável para distinguir o infarto agudo do miocárdio de Takotusbo, as modalidades de imagem não invasivas estão se tornando úteis para a avaliação desta síndrome. Mesmo em situações de emergência, a ecocardiografia fornece avaliação precisa e contribui para o aumento do número de detecção de Takotusbo na prática clínica diária. A ecocardiografia transtorácica tem se tornado muito importante na síndrome de Takotsubo pois alem de ser não invasiva, de fácil acesso e disponível na maioria dos hospitais;  descreve a geometria do ventrículo esquerdo, sua função e variantes anatômicas, detecta complicações e ainda monitora a recuperação.

PALAVRAS-CHAVE: Síndrome Takotsubo; ecocardiograma; cardiomiopatia; disfunção ventricular

Abstract

PURPOSE: perform a review of the narrative literature on echocardiographic changes present in Takotsubo syndrome. DATA SOURCE: manual searches were performed in Pubmed, Uptodate, Google scholar, from 2005 to 2020. SELECTION OF STUDIES: the search strategy used the following combinations of terms: “echocardiography” and “Takotsubo syndrome”, with the date limit previously established. After an independent review, thirteen articles that referred to the proposed objective were selected. DATA SYNTHESIS: the data were grouped evaluating the description of the alterations found in the syndrome and the techniques used to perform the echocardiogram. CONCLUSIONS: although invasive coronary angiography is essential to distinguish an acute myocardial infarction from Takotusbo, as non-invasive imaging modalities are becoming useful for the assessment of this syndrome. Even in emergency situations, echocardiography offers an accurate assessment and contributes to increasing the number of Takotusbo’s detection in daily clinical practice. Transthoracic echocardiography has become very important in Takotsubo syndrome, as well as being non-invasive, easily accessible and available in most hospitals; classes the geometry of the left ventricle, its function and anatomical variants, detects complications and also monitors recovery.

KEYWORDS: Takotsubo syndrome; echocardiogram; cardiomyopathy; ventricular dysfunction

Introdução

Descrita no Japão pela primeira vez em 1990, a cardiomiopatia de Takotsubo também pode ser chamada de síndrome do coração partido ou balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo. Acomete principalmente mulheres após menopausa e apresenta-se com dor torácica, dispneia, alterações eletrocardiográficas e liberação discreta de enzimas mimetizando uma síndrome coronariana aguda sem, contudo, haver alteração no estudo hemodinâmico (1). Ao ecocardiograma pode ser observado uma disfunção do ventrículo esquerdo com balonamento apical e hipercinesia do segmento basal, lembrando uma armadilha utilizada no Japão para pegar polvos, o que deu o nome a essa síndrome (2). A peculiaridade é que os sintomas geralmente são desencadeados em resposta a um estresse físico ou emocional; as hipóteses mais amplamente aceitas sobre a etiologia focam no aumento de catecolaminas devido à estimulação simpática, que pode causar disfunção miocárdica por meio de danos mediados por adrenoceptores, toxicidade direta e disfunção endotelial. A maioria dos quadros apresenta resolução completa após algumas semanas porém em alguns casos há complicações não desprezíveis e mortalidade estimada de 4-5 %  (3).

Metodologia

A base bibliográfica do estudo utilizou os seguintes descritores: “echocardiography” e “Takotsubo syndrome” através de buscas manuais no Pubmed, Scielo, Capes, Lilacs, Uptodate, Medline, Cochrane, Google scholar. O período estabelecido para a busca foi compreendido entre os anos de 2005 a 2020, sem restrição de idiomas. Foram encontrados inicialmente 20 artigos em inglês, português e espanhol.Após uma revisão independente treze artigos que se referiam ao objetivo proposto foram selecionados, ou seja, artigos que utilizaram ecocardiografia na avaliação da síndrome de Takotusbo, os demais por não preencherem os critérios de interesse desse estudo foram excluídos.Os dados foram agrupados avaliando a descrição das alterações encontradas na síndrome e as técnicas utilizadas para a realização de ecocardiograma.

Resultados

A síndrome de Takotsubo representa de 1 a 2% dos casos inicialmente diagnosticados como síndrome coronariana aguda devido as suas semelhanças clinicas, eletrocardiográficas e laboratoriais. Requer atenção especial as pacientes femininas, pós-menopausa, em que há possibilidade de antecedentes de história aguda de estresse emocional ou físico, geralmente isento de fatores de risco importantes de doença arterial coronariana (2).

Vários métodos de exames de imagem podem ser realizados para identificar a síndrome como: ventriculografia, cineangiocoronariografia, ecocardiograma, cintilografia, angiotomografia e ressonância magnética cardíaca.  Da imagem cardiovascular avançada, tanto a ressonância magnética cardíaca quanto a angiografia de coronária por tomografia estão desempenhando um papel importante no diagnóstico e manejo de pacientes com síndrome de Takotsubo, por não terem a limitação da janela acústica do ecocardiograma transtorácico e por serem estudos não invasivos ao contrário da coronariografia com ventriculografia. Ambas as imagens permitem a avaliação da morfologia e da função ventricular, além da caracterização do miocárdio permitindo descartar diagnósticos diferenciais como miocardite e infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas ou MINOCA. A desvantagem desses estudos é que não estão disponíveis em todas as instituições, de modo que para a prática clínica a ecocardiografia transtorácica é recomendada como abordagem inicial (4).

A ecocardiografia transtorácica é uma ferramenta de fácil acesso na prática clínica e devido à sua ampla disponibilidade, mesmo em ambientes de emergência, desempenha um papel fundamental na avaliação diagnóstica da síndrome de Takotsubo (3,5). O padrão clássico de alteração de movimento do ventrículo ao ecocardiograma que ocorre em 50-80% dos casos é: acinesia, hipocinesia ou discinesia dos segmentos apicais e médios do ventrículo esquerdo e hipercinesia dos seguimentos basais (6). Na fase aguda, a avaliação ecocardiográfica das anormalidades da mobilidade da parede do ventrículo esquerdo e da função sistólica são indispensáveis ​​para o diagnóstico de Síndrome de Takotsubo. As principais características ecocardiográficas na fase aguda são a grande área de miocárdio disfuncional que se estende além do território de uma única artéria coronária; que se apresenta por anormalidades regionais simétricas, incluindo os segmentos médio-ventriculares das paredes anterior, inferior e lateral (um padrão circunferencial) (5). Outras formas anatômicas da síndrome já foram descritas: uma variante do balonamento ventricular esquerdo transitório, na qual somente o ventrículo médio é afetado, com hipercontratilidade dos segmentos basal e apical, chamada Takotsubo reverso (7) e a variante ventricular esquerda média com hipocinesia medioventricular e hipercontratilidade basal e apical (4).

Através da ecocardiografia transtorácica como imagem inicial é possível avaliar morfologia e função ventricular esquerda, variações anatômicas, possíveis complicações (obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, insuficiência mitral, envolvimento do ventrículo direito, formação de trombo e ruptura cardíaca) e realizar o acompanhamento durante a recuperação. Portanto, algumas medidas e técnicas ecocardiográficas avançadas adicionais podem ser realizadas como strain, doppler, speckle tracking e ecocardiograma de estresse.

O Strain longitudinal global pode ser usado para avaliar a função miocárdica regional e no caso de síndrome de Takotsubo foi proposto que o padrão de distribuição na fase aguda afeta apenas os segmentos apicais. Em pacientes com a apresentação clássica dessa síndrome, há uma diminuição do strain longitudinal global da base ao ápice com um gradiente indicando comprometimento mais acentuado do ápice, sendo que essas alterações na deformação regional melhoram no seguimento precoce, em média aos 34 dias do evento (4).

A análise da deformação miocárdica com ecocardiografia speckle-tracking demonstrou ser mais sensível a graus menores de disfunção do que parâmetros como fração de ejeção, e atualmente faz parte da prática padrão para detecção de disfunção subclínica (3). A imagem de deformação miocárdica com o método de speckle tracking avalia os padrões simétricos de anormalidade da mobilidade de parede e demonstra comprometimentos circulares transitórios das funções longitudinais, circunferenciais e radiais do ventrículo esquerdo, bem como deficiência mecânica de torção do ventrículo esquerdo. Essas técnicas podem ajudar a diferenciar síndrome de Takotsubo de Infarto agudo do miocárdio anterior. Além disso, a taxa de deformação sistólica de pico também é útil para avaliar a mecânica do ventrículo esquerdo nesta situação porque a taxa de deformação parece ser mais útil do que as velocidades do Doppler tecidual na avaliação da dinâmica do ventrículo esquerdo durante a carga de volume em pacientes com função do ventrículo esquerdo deprimida.

A relação E/e’ pode ser um parâmetro ecocardiográfico simples e reprodutível para avaliação da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. A complicação clínica mais comum na síndrome de Takotsubo é a insuficiência cardíaca com ou sem edema pulmonar e a relação E/e’ é um preditor independente de insuficiência cardíaca e mortalidade intra-hospitalar nas análises multivariadas (5).

A ecocardiografia sob estresse com dobutamina é um teste não invasivo usado para avaliar quaisquer anormalidades de movimento da parede regional induzidas por estresse. Vasoespasmo e/ou aumento de catecolaminas podem ser desencadeados pela dobutamina devido ao seu efeito inotrópico. Embora a ecocardiografia sob estresse com dobutamina seja geralmente considerado um procedimento seguro e bem tolerado, foi demonstrado que a síndrome de Takotsubo pode ocorrer durante o pico de estresse ou no período de recuperação do teste, uma vez que o principal mecanismo proposto e amplamente aceito da síndrome é um excesso de secreção de catecolaminas; uma condição que ocorre durante o teste de estresse (8).

Conclusão

Embora a angiografia coronária invasiva seja indispensável para distinguir o infarto agudo do miocárdio de Takotusbo, as modalidades de imagem não invasivas estão se tornando úteis para a avaliação desta síndrome. Mesmo em situações de emergência, a ecocardiografia fornece avaliação precisa e contribui para o aumento do número de detecção de Takotusbo na prática clínica diária. A ecocardiografia transtorácica tem se tornado muito importante na síndrome de Takotsubo pois alem de ser não invasiva, de fácil acesso e disponibilidade na maioria dos hospitais; descreve a geometria do ventrículo esquerdo, sua função e variantes anatômicas, detecta complicações e ainda monitora a recuperação.

Referências

1. Lemos AET,Araujo ALJ, Lemos MT, Belem LS, Filho FJCV, Barros RB. Síndrome do coração partido (Síndrome de Takotsubo). Arq Bras Cardiol 2008;90(1):e1-e3. 
2. Reis JGV, Rosas G. Cardiomiopatia de Takotsubo: um diagnóstico diferencial da síndrome coronariana aguda: revisão da literatura. Ver Med Minas Gerais 2010; 20(4): 594-600.  
3. Pestana G, Tavares-Silva M,  Sousa C, Pinto R, Ribeiro V, Vasconcelos M, Almeida PB, Maciel MJ, Macedo F. Myocardial dysfunction in Takotsubo syndrome: More than meets the eye?. Revista Portuguesa de  Cardiologia. 2019,38(4): 261-266. 
4. Silva L, Pérez N,  Giraldo V, Duarte A, Palomino G, Pacheco O. Echocardiographic findings in a patient with Takotsubo syndrome: importance of measurements beyond the ejection fraction. J Cardiol Curr Res. 2018;11(2):95-98. Herath HMMTB, Pahalagamage SP, Lindsay LC, Vinothan S, Withanawasam S, Senarathne V, Withana M. Takotsubo cardiomyopathy complicated with apical thrombus formation on first day of the illness: a case report and literature review. BMC Cardiovascular Disorders (2017) 17:176.
5. Izumo M, Akashi, YJ. Role of echocardiography for takotsubo cardiomyopathy: clinical and prognostic implications. Cardiovasc Diagn Ther 2018;8(1): 90-100.  
6. Rodrigues VLA, Souza JFS, Longhi A, Kaimoti MAY. Cardiomiopatia de Takotsubo: Relato de caso e revisão de literatura. Ver Bras Cardiol. 2014;27(2):135-138 março/abril.
7. Filho FJCV, Gomes CAM, Queiroz AO, Barreto, JEF. Síndrome do coração partido (Síndrome de Takotsubo) Induzida por ecocardiograma de estresse com dobutamina. Arq Bras Cardiol 2009;93(1):e5-e7.
8. Hajsadeghi S, Rahbar MH. Dobutamine-induced takotsubo cardiomyopathy: A systematic review of the literature and case report. Anatol J Cardiol 2018: 19: 412-21.
9. Marques, N. Longitudinal strain by speckle tracking echocardiography: Is it useful in clinical practice for differentiating Takotsubo syndrome from anterior myocardial infarction?. Revista Portuguesa de  Cardiologia. 2019,38(4): 267-268.
10. Barbosa RR, Silva M, Demian, MVM, Barbosa, LFM. Variant type of stress cardiomyopathy: Inverted Takotsubo. InternationalJournal of Cardiovascular Sciences. 2019;32(2)197-200.
11. Morales-Hernandez AE, Valencia-lopes R, Hernadez-Salcedo DR, Dominguez-Estrada JM. Síndrome de Takotsubo. Med Int Mex. 2016 julio; 32(4):475-491.
12. Joseph Daoko, MD, FACC Manu Rajachandran, MD, FACC Ronald Savarese, Do Joseph Orme, DO, MPH. Biventricular Takotsubo cardiomyopathy – case study and review of literature. 2013 by the Texas Heart Institute, Houston. 
13. Silberbauer J, Hong P, Lloyd GW. Takotsubo cardiomyopathy (left ventricular ballooning syndrome) induced during dobutamine stress echocardiography. European Journal of Echocardiography (2008) 9, 136-138. 

Fillipe Augusto