A cardiomiopatia hipertrófica (CMPH) apresenta expressiva heterogeneidade fenotípica, variando de formas assintomáticas a quadros graves, incluindo insuficiência cardíaca (IC) e morte súbita cardíaca (MSC).
Historicamente, o exercício físico tem sido desaconselhado em indivíduos com CMPH devido ao risco percebido de arritmias e MSC, especialmente entre atletas jovens. No entanto, evidências recentes sugerem que, quando orientado com base em avaliação individualizada e estratificação de risco, o exercício físico pode ser seguro e benéfico para essa população.
Além disso, estudos indicam que a atividade física de alta intensidade pode ser bem tolerada e potencialmente vantajosa em pacientes criteriosamente selecionados.
Ainda assim, persistem incertezas quanto à segurança de diferentes modalidades e intensidades de exercício físico, especialmente no subgrupo de maior risco, o que reforça a necessidade de decisões individualizadas.
Com o objetivo de fundamentar a prática clínica nas melhores evidências científicas disponíveis, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) elaborou uma recomendação médica sobre o tema.
O documento analisa a relação entre a prática de atividade física e a ocorrência de eventos arrítmicos graves e mortalidade em pacientes com CMPH, com análise estratificada de acordo com a intensidade do exercício e as características clínicas relevantes da doença.
Para esta revisão, foram incluídos estudos que apresentavam as seguintes características:
- (1) desenho observacional ou ensaios clínicos randomizados;
- (2) inclusão de indivíduos com diagnóstico clínico ou genotípico de CMPH, independentemente do sexo;
- (3) investigação da prática de exercício físico (incluindo treinamento aeróbico, resistido e combinado) ou participação em modalidades esportivas específicas;
- (4) comparação entre indivíduos praticantes e não praticantes de atividade física, ou entre diferentes intesidades de atividade física;
- (5) avaliação de pelo menos um dos seguintes desfechos – mortalidade por todas as causas, MSC, arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares, síncope, parada cardíaca abortada e choques adequados ou inadequados do cardioversos-desfibrilador implantável (CDI).
Oito estudos originais foram incluídos (04 estudos clínicos randomizados e 04 estudos observacionais). Ao todo, 9744 participantes foram avaliados.
Quanto às características das intervenções, nos 04 ensaios clínicos randomizados estas tiveram duração de 3-5 meses, incluindo treinamento contínuo moderado, intervalado (moderado ou intenso) e, em alguns casos, fortalecimento muscular.
As sessões variaram de 20-60 minutos, com frequência de 3-7 vezes por semana e intensidade entre 60% – 95% da frequência cardíaca (FC) máxima ou de reserva. Um estudo foi totalmente presencial e supervisionado, outros combinaram sessões presenciais e domiciliares, e outro adotou treinos exclusivamente remotos.
Já entre os estudos observacionais, dois estratificaram indivíduos da população geral de CMPH em três níveis diferentes de atividade física baseado em equivalentes metabólicos (METs). Os outros dois estudos observacionais se concentraram na avaliação de atletas portadores de CMPH: Pelliccia et al. avaliaram atletas que mantiveram ou interromperam treinos de alta intensidade estruturados (≥ 06h/semana), enquanto Martinez et al. acompanharam atletas semiprofissionais e profissionais que retornaram ou não ao exercício intenso após decisão compartilhada.
Mortalidade
Nenhum dos ensaios clínicos randomizados relatou mortes relacionadas aos programas de exercício físico, independentemente da intensidade. De forma semelhante, os estudos observacionais não identificaram aumento no risco de mortalidade associada à prática regular de exercício físico.
Em um estudo observacional com 7666 indivíduos (idade média de 59 anos), a mortalidade total e cardiovascular diminuiu progressivamente com níveis cada vez mais elevados de atividade física autorreferida (curva dose-resposta).
Em outro estudo, realizado com indivíduos mais jovens (idade média de 39 anos), o exercício físico vigoroso não aumentou o risco de morte ou arritmias graves em relação aos grupos classificados como exercício moderado ou sedentário no estudo.
Nas duas coortes compostas exclusivamente por atletas com CMPH, manter-se em competição por até sete anos não se associou a maior risco de morte súbita ou piora clínica, e os eventos clínicos observados não tiveram relação com a prática de atividade física.
Arritmias, Choques de CDI e Síncope
De modo geral, os estudos não evidenciaram (quando reportado) aumento de arritmias ventriculares sustentadas, choques de CDI ou síncopes associadas ao exercício físico.
Episódios de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) foram relatados em ambos os grupos (intervenção e controle), sem diferenças significativas.
Um único caso de taquicardia ventricular sustentada, sem complicações, ocorreu no grupo controle de um ensaio clínico randomizado. Martinez et al. relataram, entre atletas portadores de CMPH que retornaram ao esporte, um evento isolado de parada cardíaca não relacionada ao esforço e um caso de síncope não arrítmica por esforço, com retorno ao esporte e ausência de novos episódios por 52 meses.
De acordo com a ferramenta RoB2, dois ensaios clínicos randomizados foram classificados como de alto risco de viés, um, como de risco moderado e um, como de baixo risco.
Já entre os estudos observacionais avaliados, dois apresentaram alto risco de viés, um, risco moderado, e um, risco baixo.
Vamos entender um pouco sobre a importância deste posicionamento …
Até um passado recente, as diretrizes desencorajavam a prática de exercício físico em indivíduos com CMPH, principalmente pelo temor de MSC em atletas jovens. Essa restrição, no entanto, pode contribuir para o aumento do comportamento sedentário em vigília, da inatividade física, obesidade, ansiedade e também para a piora da qualidade de vida (e assim contribuindo para o aumento de desfechos cardiovasculares).
Contudo, diretrizes mais recentes da American Heart Association/American College of Cardiology indicam que atletas com CMPH, inclusive portadores de variantes genéticas patogênicas e atletas de elite, podem ser elegíveis para participar de exercícios vigorosos e esportes competitivos.
Essa liberação, porém, está condicionada a uma avaliação especializada e a uma decisão compartilhada.
Todos os 04 ensaios clínicos randomizados observaram melhora na capacidade funcional, independentemente da intensidade ou duração do protocolo. Em um destes, com análise de 136 pacientes, o VO2 de pico aumentou em média 1,27 ml-1.Kg após 16 semanas de exercício moderado, enquanto que Basu et al. relataram um ganho médio de 4,1 mL-1.Kg com exercício de alta intensidade por 12 semanas.
Em estudo observacional não incluído nesta revisão, com seguimento de quase 09 anos, Desai et al. descreveram que indivíduos portadores de CMPH assintomáticos ou minimanente sintomáticos que atingiram > 100% METs previstos no teste de exercício apresentaram taxas muito baixas de eventos, enquanto aqueles com menor capacidade funcional (< 85%) tiveram risco significativamente maior.
Este achado reforça a relevância da capacidade funcional não apenas como desfecho de eficácia, mas também como marcador prognóstico e ferramenta para estratificação de risco.
É digno de nota que indivíduos portadores de CDI, pacientes sintomáticos (classe funcional II-III), aqueles com obstrução da via de saída do VE (em repouso ou provocável) e pacientes com fibrose miocárdica dita leve (< 15%) foram incluídos nos estudos.
O realce tardio extenso (> 15%) esteve presente em 6-7% dos participantes em um dos estudos. Portanto, a recomendação favorável ao exercício físico aplica-se à maioria dos pacientes de baixo risco, inclusive àqueles que apresentem essas características, devendo-se individualizar a abordagem nos casos de maior risco.
Graduado em medicina pela Universidade Potiguar (UnP). Possui residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL (UFRN) e em Cardiologia pelo Procape – UPE. Porta o título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e é pós-graduado em Ecocardiografia, pela ECOPE.